Évaluation des détenus présentant potentiellement des troubles de santé mentale et gardés en isolement le 5 juin 2018

L’évaluation porte sur les détenus pouvant présenter des troubles de santé mentale qui étaient en isolement le 5 juin 2018 dans l’un des six établissements correctionnels sélectionnés par la CODP, soit :

  • le Centre correctionnel du Centre-Est
  • la Prison de Kenora
  • le Centre de détention de Niagara
  • la Prison de North Bay
  • le Centre de détention d’Ottawa-Carleton
  • le Centre Vanier pour femmes

Ce jour-là, dans les six établissements, 248 détenus étaient en isolement. Ces détenus étaient confinés à des cellules ou des unités dites d’isolement, selon la définition de la politique ministérielle. Les personnes détenues dans d’autres types d’unités spécialisées (dont les unités de services en matière de besoins particuliers, les unités spéciales de détention, les unités de santé mentale et les unités de gestion du comportement) n’étaient pas considérées comme « en isolement ». Une des personnes comprises dans l’échantillon s’identifiait comme transgenre, elle a été retirée de l’évaluation pour des raisons de protection de la vie privée.

Sur cet échantillon de 248 détenus isolés, 219, soit 88 %, ont été désignés comme pouvant présenter des troubles de santé mentale, des comportements d’automutilation ou suicidaires. Cette désignation est établie sur la base de critères comme :

  • une alerte de santé mentale ou de comportement suicidaire
  • les résultats obtenus à l’aide des outils normalisés de dépistage et d’évaluation en santé mentale du ministère
  • des renseignements signalés et confirmés par un professionnel de la santé.

Un examen du dossier de chacun de ces 219 détenus a été mené pour déterminer si et quand les procédures normalisées suivantes, entre autres, ont été appliquées :

  • dépistage en santé mentale lors de l’admission
  • évaluation approfondie, si indiquée par le dépistage initial
  • réévaluation de la santé mentale dans les six mois suivant l’admission en détention
  • examen médical de base, puis réévaluation de la santé tous les cinq jours par un médecin ou un psychiatre lors d’un placement en isolement

Pour les détenus chez qui le dépistage indiquait un potentiel problème de santé mentale d’après les outils utilisés, l’étude du dossier visait aussi à compiler si et quand :

  • un médecin avait évalué l’opportunité d’aiguiller le détenu en psychiatrie
  • le détenu avait été aiguillé vers un psychiatre ou un autre professionnel de la santé mentale, si nécessaire
  • le détenu avait rencontré le professionnel recommandé par le médecin
  • un plan de traitement avait été élaboré

Enfin, l’analyse cherchait à déterminer si les évaluations nécessaires avaient été réalisées et les rapports requis, produits :

  • évaluations après cinq et trente jours d’isolement, avec consignation des éléments suivants :
    • options envisagées puis rejetées
    • application ou non d’un plan de traitement
  • production de rapports après trente jours d’isolement – et transfert au ministre –, avec consignation des éléments suivants :
    • options envisagées puis rejetées
    • application ou non d’un plan de traitement
    • présence ou absence d’une maladie mentale chez le détenu
  • production de rapports après un total de 60 jours en isolement – et transfert au sous-ministre adjoint de la Division des Services en établissement – et si ces rapports précisaient la présence ou l’absence de maladie mentale chez le détenu.

Répartition des détenus

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Détenus par établissement – 5 juin 2018
Établissement Femmes en détention Hommes en détention Femmes en détention Hommes en détention Total
Centre correctionnel du Centre-Est 47 883 5 91 96
Prison de Kenora 32 151 3 2 5
Centre de détention de Niagara 0 182 0 24 24
Prison de North Bay 11 58 1 4 5
Centre de détention d’Ottawa-Carleton 42 371 3 60 63
Centre Vanier pour femmes 178 0 26 0 26
Total 310 1,645 38 181 219

Statut des détenus lors de leur admission, par sexe
Statut Femmes Hommes Total
Détention provisoire 37 154 191
Condamné 0 8 8
Détention pour un motif lié à l’immigration 0 7 7
Autres 1 12 13
Total 38 181 219

Parmi les 219 détenus sur lesquels portait cette analyse, 38 se définissaient comme femmes, et 181, comme hommes. Au moment de leur admission, 37 femmes et 154 hommes étaient en détention provisoire, 8 hommes devaient purger une peine et 7 hommes étaient détenus pour un motif lié à l’immigration. En outre, 12 hommes et une femme ont été admis pour d’autres raisons, par exemple un manquement aux conditions de libération conditionnelle.

Parmi les détenus compris dans l’échantillon, 39 (18 %), ont été placés en isolement pour moins de 5 jours, 102 (47 %) l’ont été pour une durée variant entre 5 et 29 jours, et 78 (35 %) pour 30 jours ou plus.

Dépistage et évaluations en santé mentale

Bref outil de dépistage en santé mentale (BDSM) utilisé en milieu carcéral

Conformément aux politiques ministérielles, une évaluation initiale avec le BDSM doit être réalisée par une infirmière dans les 48 heures suivant l’admission d’un détenu. On utilise cet outil pour déterminer qui sont les détenus potentiellement affectés de troubles mentaux. Ceux-ci seront, le cas échéant, soumis à une évaluation approfondie.

Parmi les 219 détenus compris dans l’échantillon, 193 (88 %) ont été évalués avec le BDSM. En ce qui concerne ceux qui ne l’ont pas été (26 détenus, soit 12 %) :

  • aucune raison n’expliquait cette omission dans le cas de 17 détenus
  • 6 détenus ont refusé l’évaluation ou n’étaient pas en mesure de s’y prêter
  • 2 détenus n’ont pas été évalués puisque le résultat d’un dépistage antérieur était consigné dans leur dossier
  • 1 détenu a été libéré avant que cette évaluation ne soit réalisée.

Deux diagrammes à secteurs illustrent la répartition des dépistages effectués ou non avec le BDSM. Parmi les 219 détenus sur lesquels porte cette analyse, 193 (88 %) ont été évalués avec cet outil et 26 (12 %) ne l’ont pas été. Parmi les 26 détenus non évalués, 6 (3 %) ont refusé ou n’étaient pas en mesure de se prêter au dépistage, 2 (1 %) avaient déjà été évalués lors d’une détention antérieure, et 1 (0,5 %) a été libéré avant que ce dépistage ne soit réalisé. Pour les 17 autres détenus (8 %), aucune raison expliquant l’omission du dépistage n’a été précisée.

Parmi les 193 détenus évalués avec le BDSM, 176 (92 %) l’ont été dans les 48 heures suivant leur admission, et 17 (8 %) l’ont été après cette période.

Outil de dépistage en milieu carcéral (JSAT, pour Jail Screening Assessment Tool)

Si le dépistage initial avec le BDSM indique un possible problème de santé mentale, les politiques ministérielles exigent qu’une évaluation approfondie avec le JSAT soit menée. Si une évaluation avec cet outil a été réalisée lors d’une détention antérieure, ce résultat peut être considéré comme valable. Sinon, selon les politiques ministérielles, cette évaluation doit être réalisée dans un délai de 72 heures après le dépistage initial. Elle doit être conduite par une infirmière en santé mentale, un travailleur social ou un autre professionnel de la santé mentale qualifié qui évalue, selon les résultats de l’évaluation et selon son opinion professionnelle, si le détenu est possiblement atteint d’un trouble de santé mentale.

À la suite du dépistage initial avec le BDSM réalisé sur les 193 détenus, l’état de 124 (64 %) d’entre eux demandait une évaluation approfondie, 91 (73 %) desquels ont effectivement été évalués avec le JSAT. Parmi les 33 détenus (27 %) qui n’ont pas été évalués avec le JSAT :

  • 13 ont refusé ou n’étaient pas en mesure de se prêter à l’exercice
  • 3 ont été libérés avant que cette évaluation n’ait lieu
  • 2 étaient suivis par un psychiatre et recevaient déjà des soins de santé mentale
  • 15 n’ont pas été soumis à l’outil, sans qu’aucune raison n’explique cette omission.

Deux diagrammes à secteurs illustrent la répartition des évaluations effectuées ou non avec le <abbr title=“Jail Screening Assessment Tool”>JSAT</abbr>. Sur les 124 détenus dont l’état demandait une évaluation approfondie avec cet outil, 91 (73 %) ont effectivement été évalués; 33 (27 %) ne l’ont pas été. Parmi les 33 détenus non évalués, 13 (10 %) ont refusé ou n’étaient pas en mesure de se prêter à l’exercice, 3 (3 %) ont été libérés avant que l’évaluation ne soit réalisée, et 2 (2 %) recevaient déjà des soins de santé mentale. Pour les 15 autres détenus (12 %), aucune raison n’expliquait l’omission de cette évaluation.

En dehors de ces processus de dépistage, 10 autres détenus ont été évalués avec l’outil JSAT; 101 détenus au total ont donc été soumis à ce test. Parmi ceux-ci, 36 (36%) l’ont été dans les 72 heures, et 60 (59 %), après ce délai. Cinq détenus (5 %) avaient été évalués lors d’une détention antérieure.

Aiguillage vers les médecins et les psychiatres

L’évaluation visait aussi à déterminer si les détenus pour lesquels l’évaluation avec le JSAT avait révélé la présence de troubles de santé mentale ont été orientés vers un psychiatre et si cette orientation a été effectivement suivie d’une consultation. Indépendamment de ces procédures, certains détenus présentant des symptômes ou des antécédents de troubles de santé mentale avaient été vus par un psychiatre ou un autre professionnel la santé mentale. Au total, 156 détenus ont donc été vus par un de ces professionnels; 150 ont consulté le professionnel vers lequel ils avaient été aiguillés, tandis que les 6 autres ont consulté un autre professionnel.

Parmi les 101 détenus évalués avec le JSAT, 66 (65 %) ont été dirigés vers un médecin, 48 (73 %) desquels ont ensuite été aiguillés vers un psychiatre pour un examen approfondi.

Dans les cas où il est impossible de consulter un psychiatre, les détenus peuvent être vus par un membre du personnel clinique ou un professionnel de la santé mentale comme un psychologue, un infirmier en santé mentale, un travailleur social ou un psychométricien. Il seront cependant vus par un psychiatre dès que possible, par ordre de priorité (urgence).

Réévaluations de la santé mentale

Cette analyse visait aussi à savoir si et quand les détenus étaient réévalués avec le BDSM et le JSAT, soit les deux outils d’évaluation de la santé mentale utilisés par le ministère lors de l’admission du détenu dans un établissement correctionnel. Ces outils n’étant pas conçus pour les réévaluations, les détenus visés par l’analyse n’ont pas été réévalués avec ceux-ci. L’analyse a cependant indiqué que, sur les 219 détenus de l’échantillon, 39 (18 %) ont été libérés au cours des six premiers mois de leur détention, et que 178 (81 %) ont été réévalués durant les six mois suivant leur admission. Le dossier de deux détenus (1 %) ne fournissait aucun renseignement précisant s’ils avaient fait l’objet d’une réévaluation formelle.

Les détenus dont le dépistage a révélé la présence de troubles de santé mentale sont suivis régulièrement par des fournisseurs de soins de santé mentale. En général, ceux chez qui aucun trouble n’a été dépisté avec le BDSM et le JSAT ne font pas l’objet de réévaluations périodiques. Ils sont plutôt réévalués lorsqu’un membre de l’équipe de soins en santé mentale est avisé :

  • d’un changement de comportement marqué
  • d’un changement à la médication ou à l’état de santé
  • d’un ordre du tribunal demandant une réévaluation.

Le ministère a mis en place une nouvelle politique en matière de soins de santé selon laquelle les détenus doivent être réévalués dans les six mois suivant leur admission. Cette politique et un nouvel outil sont implantés dans tous les établissements correctionnels le 31 juillet 2018. Un suivi de conformité aura lieu en mars 2019.

Les politiques ministérielles exigent que le personnel médical visite les détenus en isolement chaque jour. De plus, tous les détenus avec des problèmes de santé mentale gardés en isolement doivent faire l’objet d’une évaluation périodique menée par un fournisseur de soins de santé mentale.

Plans de soins et de traitement

Cette évaluation ponctuelle visait aussi à vérifier si un plan de traitement élaboré par un médecin ou un psychiatre avait été proposé aux détenus soumis au JSAT. Ce type de plan peut porter sur la résolution de tout problème physique ou mental et comprendre des stratégies médicales, des services continus et des objectifs de traitement. Au besoin, le plan de traitement est mis au point en collaboration avec d’autres fournisseurs de soins de santé mentale et le personnel clinique.

Plans de traitement
Un plan de traitement a-t-il été élaboré? Femmes Hommes Total
Oui, un plan a été élaboré après un aiguillage vers un professionnel de la santé mentale 29 59 88
Un plan de traitement était déjà en place 4 108 112
Aucun plan n’a été élaboré ou n’était nécessaire 5 14 19
Total 38 181 219

Sur les 219 détenus sur lesquels porte cette analyse, 88 (40 %) se sont vus proposer un plan de traitement après une consultation avec un professionnel de la santé mentale. De plus, 112 autres détenus (51 %) – pour un total de 200 (91 %) – avaient déjà un plan de traitement, préalablement élaboré ou consigné dans le dossier d’une détention antérieure.

Pour orienter les soins et répondre adéquatement aux besoins des détenus (notamment en matière de problèmes de santé), des plans de soins peuvent aussi être mis au point. Il s’agit de documents rédigés par une équipe de professionnels pouvant comprendre :

  • le personnel des services correctionnels
  • le personnel des programmes
  • des fournisseurs de services de soins de santé mentale
  • des agents de liaison pour les détenus autochtones
  • des travailleurs sociaux
  • des intervenants de proximité communautaires
Care plans
Un plan de soins figure-t-il dans le formulaire d’examen de placement en isolement du détenu? Femmes Hommes Total
Oui 21 122 143
Non 17 59 76
Total 38 181 219

Les plans de soins visent à répondre à de nombreux besoins relatifs à des problèmes de comportements ou à d’autres besoins se rapportant ou non à des maladies ou troubles mentaux préalables. Parmi les 219 détenus sur lesquels porte l’évaluation, 143 (65 %) avaient un plan de soins.

Le ministère est conscient des difficultés que pose la multiplication des plans visant à répondre aux besoins en santé mentale et physique d’une personne. Si la communication entre les intervenants est essentielle, les renseignements sur la santé d’une personne sont confidentiels et régis par les politiques de protection de la vie privée. Dans le but de respecter la confidentialité tout en rendant accessibles les renseignements importants dont a besoin le personnel responsable de la supervision et des soins des détenus, le ministère étudie des options pour en arriver à des plans de soins intégrés et multidisciplinaires qui amélioreraient le partage d’information et les interventions de traitement. Cette étude sera menée en collaboration avec les professionnels de la santé mentale, la CODP, les intervenants communautaires et l’experte indépendante en matière de droits de la personne et de services correctionnels.

Examen médical initial

Lorsqu’un détenu aux prises avec des troubles de santé mentale est placé en isolement, un médecin doit réaliser un examen médical initial. Pour les détenus atteints d’une maladie mentale grave, cet examen doit être réalisé par un psychiatre. Les politiques ministérielles exigent que l’examen initial se fasse aussitôt que possible après un placement en isolement pour permettre l’évaluation du traitement et des soins indiqués.

Les détenus doivent être réévalués par un médecin ou un psychiatre tous les cinq jours après l’examen initial. Après cinq jours d’isolement consécutifs et avant chaque nouvelle période de cinq jours d’isolement d’un détenu, la politique ministérielle exige qu’un médecin ou un psychiatre réévalue la situation pour vérifier s’il y a lieu d’apporter des modifications au plan de traitement.

En réalité, comme ces deux types de professionnels n’ont qu’une disponibilité limitée, de nombreux établissements font appel à d’autres professionnels de la santé, par exemple des infirmiers autorisés ou des infirmiers praticiens pour réaliser les évaluations initiales en personne. Celles-ci ont effectivement été réalisées par un médecin ou un psychiatre dans 122 cas.

Examens médicaux de base
Un examen médical de base a-t-il été réalisé par un médecin ou un psychiatre dans les cinq jours suivant le placement en isolement? Femmes Hommes Total
Le détenu a quitté l’isolement avant ce délai 4 13 17
Oui, par un médecin 21 74 95
Oui, par un psychiatre 10 17 27
Oui, par un infirmier praticien s/o 4 4
Oui, par un autre professionnel de la santé 3 43 46
Examen requis, mais non mené s/o 30 30
Total 38 181 219

On constate ci-dessous que les réévaluations tous les cinq jours ont régulièrement été réalisées par des professionnels autres que des médecins ou des psychiatres. Elles ont été menées par les professionnels indiqués dans 69 cas.

Réévaluation de la santé tous les cinq jours
Des réévaluations tous les cinq jours ont-elles été réalisées par un médecin ou un psychiatre lorsque nécessaire? Femmes Hommes Total
Détenu libéré avant d’être réévalué 6 28 34
Oui, par un médecin 6 28 34
Oui, par un psychiatre 18 17 35
Oui, par un autre professionnel de la santé 6 71 77
Réévaluation réalisée après le délai de cinq jours s/o 7 7
Réévaluation requise, mais non réalisée 2 30 32
Total 38 181 219

Examen des options autres que l’isolement

Selon les politiques ministérielles, l’isolement n’est acceptable que si le détenu :

  • a besoin d’être protégé
  • a demandé à être isolé
  • met les autres en danger
  • est en observation ou en isolement pour des raisons médicales
  • fait l’objet d’une allégation d’inconduite
  • doit être isolé à la suite d’une inconduite

Dans le cadre de l’évaluation, les établissements correctionnels devaient indiquer si d’autres options ont été envisagées selon le critère du préjudice injustifié avant qu’un détenu soit placé en isolement. Selon les politiques ministérielles, les cas des détenus maintenus en isolement doivent être soumis à une révision, et des options de rechange doivent être envisagées, toujours dans la mesure où elles ne causent aucun préjudice injustifié.

Cette évaluation ponctuelle repose sur une compilation manuelle des données consignées dans les dossiers papier des détenus. Il n’a donc pas été possible d’analyser en détail si des détenus avaient subi des préjudices injustifiés. Les renseignements consignés ne dénombraient pas les options envisagées de façon exhaustive; ils ne permettaient pas toujours de savoir pourquoi certaines options n’avaient pas été mises en œuvre. Le ministère travaille étroitement avec la CODP et l’experte indépendante en matière de droits de la personne et de services correctionnels à améliorer le suivi et les rapports en matière d’isolement et l’analyse des préjudices injustifiés causés par cette pratique.

Production des évaluations exigées lors de placements en isolement

Les politiques ministérielles exigent que les détenus placés en isolement soient évalués dans les 24 heures, puis tous les cinq jours. Ces évaluations sont réalisées par un chef des opérations, soit généralement un sergent affecté à chaque unité d’isolement. Les détenus en isolement depuis 30 jours ou plus ne peuvent y rester qu’après une réévaluation du surintendant et du directeur régional. Les plans de traitement et les options autres que l’isolement envisagées selon le critère du préjudice injustifié doivent aussi être détaillés dans le processus d’examen.

Voici quelques options de rechange à l’isolement :

  • des ajustements au plan de soin ou de traitement
  • un transfert vers une autre population générale ou vers une unité de détention préventive (dans l’établissement même)
  • un transfert vers une unité de logement spécialisée (dans l’établissement même)
  • un transfert vers un autre établissement
  • selon l’établissement, d’autres options pourraient être envisagées

Placement initial en isolement et rapport d’évaluation après 24 heures

Les 219 détenus de cette analyse ont été évalués dans les 24 heures. Dans le cas de 125 détenus (58 %), des options de rechange ont été envisagées durant cet intervalle. Pour 93 de ces détenus (42 %), le dossier ne contenait aucune mention d’autres solutions éventuelles.

L’évaluation a révélé que des options de rechange n’étaient pas toujours envisagées avant l’isolement initial d’un détenu. Si une personne est placée en isolement après avoir causé un désordre important, en raison d’une inconduite sérieuse ou violente ou sur l’ordre d’un professionnel de la santé, l’évaluation indique que le personnel considérait fréquemment qu’il n’y avait pas d’autre option adéquate dans l’immédiat avant d’autoriser l’isolement initial.

Première et deuxième évaluations après cinq jours

Tous les 180 détenus isolés pour cinq jours ou plus ont été évalués comme il se doit après cinq jours, sauf un. Sur ces 179 dossiers, 124 (69 %) précisaient que l’établissement avait envisagé, au moment de ces évaluations, d’autres options que l’isolement.

Sur les 148 détenus placés en isolement pour 10 jours ou plus, tous sauf 4 ont été conformément évalués après la deuxième période de 5 jours. Sur ces 144 dossiers, 118 (82 %) précisaient que l’établissement avait envisagé, au moment de ces évaluations, d’autres options que l’isolement.

Comme dans le cas des évaluations après l’isolement initial, les options de rechange ont pu être négligées au moment de la première ou de la deuxième évaluation après cinq jours, notamment dans les cas où les détenus étaient en isolement :

  • après avoir causé un désordre important
  • après une inconduite sérieuse ou violente
  • sur l’ordre d’un professionnel de la santé indiquant un maintien en isolement

Évaluations après 30 jours

Les 78 détenus gardés en isolement durant 30 jours ou plus ont été évalués comme il se doit après 30 jours. Parmi ces 78 dossiers, 71 (91 %) précisaient que des options de rechange avaient été envisagées par l’établissement au moment de l’évaluation. Six autres dossiers, soit ceux de détenus isolés sur l’ordre d’un professionnel de la santé ou de la psychiatrie, indiquaient qu’aucune autre solution n’avait été envisagée. Le dernier dossier ne comprenait aucune mention à ce sujet.

Rapport après 30 ou 60 jours d’isolement

Chaque mois, des rapports d’établissements et régionaux précisent la situation des détenus isolés durant plus de 30 jours consécutifs. Ces rapports précisent :

  • si le détenu est visé par une alerte de santé mentale
  • la liste des options autres que l’isolement envisagées pour le détenu
  • si le détenu disposait d’un plan de traitement

Les détenus ayant été isolés pour un total de plus de 60 jours durant la dernière année faisaient également l’objet d’un rapport mensuel remis au sous-ministre adjoint de la Division des Services en établissement. Ce document présentait cependant les cas de façon moins détaillée que les rapports d’établissement et régionaux.

Depuis le 15 février 2018, les rapports sur les détenus en isolement pendant 30 jours consécutifs, qui sont directement remis au sous-ministre adjoint, au sous-ministre et au ministre, détaillent les circonstances de chaque placement en isolement et les autres options envisagées. Ce niveau de détail est repris dans les rapports sur les détenus ayant passé plus de 60 jours par an en isolement destinés au sous-ministre adjoint de la Division des Services en établissement.

Un total de 78 détenus respectaient les critères pour la production d’un rapport après 30 jours d’isolement continu, et 115 autres, pour celle d’un rapport après un total annuel de 60 jours d’isolement. Ces rapports, qui présentaient les données requises sur les alertes de santé mentale chez les détenus et sur les options de rechange à l’isolement, ont été remis au sous-ministre adjoint, au sous-ministre et au ministre.

Collecte de données relatives aux droits de la personne pour des détenus en isolement

Depuis le 31 octobre 2018, le ministère est tenu de publier, chaque année, des données sur le recours à l’isolement dans le système correctionnel de l’Ontario (sauf à l’égard des personnes placées en confinement cellulaire) et d’inclure les renseignements suivants dans son rapport :

  • le temps passé par chaque détenu en isolement, dont le nombre de jours consécutifs et le nombre total de jours au cours des 365 derniers jours
  • la raison pour laquelle le détenu a été placé en isolement
  • le nombre de détenus qui ont fait l’objet d’une alerte de suicide ou d’une alerte de mise sous surveillance étroite pour cause de risque de suicide versée au dossier par un membre du personnel clinique

Par ailleurs, le ministère est tenu de désagréger les données en fonction des facteurs suivants :

  • les personnes ayant des handicaps mentaux (dont le risque de suicide ou d’automutilation), qu’ils aient été établis par des alertes de santé mentale, un dépistage de troubles mentaux avec réévaluation ou qu’ils aient été signalés et confirmés
  • le sexe/le genre
  • l’établissement
  • la région

La définition d’isolement figurant dans la politique ministérielle a été modifiée le 6 juillet 2018. Auparavant, l’isolement était défini comme une aire spécifique d’un établissement. La définition antérieure ne contenait pas d’exigence minimale de temps passé hors de la cellule. À compter du 6 juillet 2018, la définition d’isolement a été modifiée afin d’inclure tout détenu physiquement isolé et confiné à n’importe quel endroit d’un établissement pendant 22 heures ou plus par jour.

Après une consultation menée auprès de l’expert indépendant et de la CODP, le ministère publie ses premières données relatives aux droits de la personne recueillies pour des détenus placés en isolement entre le 1er avril et le 31 mai 2018. Le rapport concerne les placements en isolement antérieurs au changement de la définition du 6 juillet 2018. Les données se fondent donc sur la définition précédente de l’isolement pour éviter qu’elles reflètent un mélange de placements en isolement selon l’ancienne définition et selon la nouvelle définition. Toutes les données subséquentes couvriront la période d’une année exigée par la CODP.

Sur les conseils de l’expert indépendant, le présent rapport sera ventilé par des données additionnelles relevant du Code des droits de la personne de l’Ontario, dont le genre, la race, l’âge, la religion et le handicap. Le ministère fera rapport sur la race et la religion en se conformant aux exigences énoncées dans les Loi contre le racisme (Ontario). Ces normes ont été conçues pour autoriser la surveillance du racisme systémique.

Divulgation de la méthode de collecte des données

Afin de recueillir les données nécessaires, un rapport a été généré par le Système informatique de suivi des contrevenants (SISC) du ministère pour obtenir le nom de tout détenu identifié comme ayant été placé en isolement entre le 1er avril et le 31 mai 2018. Les aires de logement dans les établissements indiquées par le SISC ont été mises à jour en avril 2018, ce qui permet d’obtenir des données plus exactes sur les aires de l’établissement susceptibles de reproduire des conditions semblables à un placement en isolement.

Le SISC est une base de données électroniques qui fait un suivi de toutes les personnes se trouvant sous la supervision du ministère. Il génère des données démographiques, des renseignements sur le lieu de logement dans l’établissement et les antécédents de placement. Ces renseignements sont saisis dans le SISC manuellement et, en raison des limitations technologiques, ils sont parfois consignés sous une autre forme et transférés au SISC à une date ultérieure.

Le rapport généré par le SISC a identifié tous les individus ayant été placés en isolement dans la période visée. Pour ces détenus, le rapport a saisi les données suivantes :

  • le nombre de placements
  • la durée des placements
  • les motifs des placements
  • des renseignements démographiques
  • des alertes de santé mentale, de suicide et de mise sous surveillance étroite pour cause de risque de suicide

Le nombre et la durée des placements apparaissent sur un écran dans le SISC, qui indique également les motifs du placement en isolement. Le système ne permet pas d’obtenir des données sur les placements en isolement par heure. Ainsi, si un détenu est identifié comme ayant été placement en isolement pendant moins d’un jour, la durée du placement indique un jour.

Avant le système électronique, les établissements présentaient des formulaires remplis à la main chaque nuit. Ces formulaires contenaient de multiples options de motifs de placement en isolement, sans hiérarchie entre elles. La période couverte par le présent rapport recoupe les périodes de suivi manuel et de suivi électronique des placements en isolement. Cela signifie que pour des détenus dont le placement en isolement a commencé avant avril 2018, les motifs du placement en isolement pourraient être multiples, mais le système actuel ne les distingue pas. Le ministère reconnaît que ce changement dans le processus de collecte de données a limité la capacité de mener une analyse efficace aux fins du présent rapport.

Les renseignements démographiques saisis dans le SISC sont en grande partie des renseignements auto-déclarés par les détenus eux-mêmes ou fondés sur des informations que les corps de police ou les tribunaux communiquent au ministère. Ils peuvent donc changer avec le temps. Le SISC affiche les détails les plus récents au sujet d’un détenu et conserve un fichier des renseignements saisis antérieurement dans le système. Le rapport généré aux fins du présent rapport reflète des renseignements démographiques qui étaient actifs au moment où les données ont été récupérées.

À l’heure actuelle, le SISC enregistre le genre des détenus sous un modèle binaire homme-femme. Des expressions additionnelles du genre sont indiquées dans une « alerte transgenre », sur un écran distinct dans le SISC. Si un détenu fait l’objet d’une alerte transgenre, le champ « genre » dans le SISC reflétera le genre préféré du détenu et cette donnée pourrait changer avec le temps. Les renseignements sur le genre contenus dans le présent rapport ne reflètent pas les détenus non-cisgenres. Le ministère est en cours de mettre à jour le SISC afin de mieux distinguer les identités sexuelles et l’expression de ces identités sexuelles.

Au moment de l’examen, l’identification des détenus ayant des troubles mentaux n’a pu être faite qu’en examinant le dossier de santé de chaque détenu. Les résultats des outils de dépistage des troubles mentaux et toute confirmation d’un trouble mental auto-déclaré étaient consignés dans des dossiers sur papier. Un examen complet de ces dossiers n’a pas pu être effectué en raison du nombre de détenus visés par le présent rapport. Par conséquent, le ministère a identifié les détenus ayant des troubles mentaux en se fondant sur les alertes de santé mentale ou de risque de suicide consignées dans le SISC.

Le ministère reconnaît que la méthode limite l’identification exacte des détenus ayant des troubles mentaux, car les alertes de santé mentale sont gérées différemment d’un établissement à l’autre. Les établissements ajoutent ou suppriment une alerte de santé mentale dans le SISC dans le cadre de processus divers. Ainsi, les données utilisées aux fins du présent rapport contiennent des alertes de santé mentale actuelles et antérieures, vérifiées et non vérifiées. Les alertes de santé mentale, de risque de suicide et de placement sous surveillance étroite pour cause de risque de suicide ont été consignées comme existantes au moment de la collecte des données, car il se peut qu’une alerte ait été créée après la période de placement en isolement relativement à ce placement. Cela permet d’inclure les détenus faisant l’objet de préoccupations possibles en matière de santé mentale.

Le fait que la politique ministérielle ne contienne pas de définition détaillée de ce qui est considéré comme une maladie mentale ou une préoccupation en matière de santé mentale rend encore plus difficile l’identification des individus faisant l’objet de préoccupations liées à la santé mentale. D’ici le 31 décembre 2018, le ministère aura réglé le problème de l’incohérence dans les alertes de santé mentale en mettant en œuvre une politique qui exigera que toutes les alertes de santé mentale soient vérifiées par un professionnel de la santé mentale, de la même façon dans tous les établissements. Le ministère a entrepris d’élaborer des définitions uniformes de santé mentale, de handicap mental et de déficience mentale, afin d’uniformiser les définitions utilisées par les services de santé communautaires d’ici le printemps 2019.

Examen de tous les détenus en isolement entre le 1er avril 2018 et le 31 mai 2018

On comptait 3 086 détenus identifiés comme étant en isolement entre le 1er avril 2018 et le 31 mai 2019, sur une population carcérale totale de 13 512 (23 %). Au total, il y a eu 3 998 placements en isolement au cours de cette période. Ces chiffres excluent les détenus purgeant une peine discontinue, qui seront pris en compte ci-dessous, ainsi que les détenus se trouvant dans d’autres unités spécialisées qui pourraient être assujettis à des conditions d’isolement restrictives.

Ventilation de la population carcérale

Nombre total de détenus et de placements en isolement par région, établissement et genre
Établissement Femmes - détenus Hommes - détenus Femmes - placements Hommes - placements Total détenus Total placements
Complexe Correctional de Maplehurst s/o s/o 441 577 441 577
Centre de détention de l'Est de Toronto s/o s/o 226 276 226 276
Centre de détention du Sud de Toronto 1 1 245 298 246 299
Centre Vanier pour femmes 187 245 1 1 188 246
Région du Centre 188 246 913 1,152 1,101 1,398
Prison de Brockville s/o s/o 26 28 26 28
Centre correctionnel du Centre-Est 21 27 234 304 255 331
Centre de détention d’Ottawa-Carleton 19 19 261 333 280 352
Centre de détention de Quinte 9 10 155 223 164 233
Centre correctionnel et de traitement St. Lawrence Valley s/o s/o 19 28 19 28
Région du l'Est 49 56 695 916 744 972
Centre de traitement et de détention Algoma 10 15 64 82 74 97
Centre correctionnel du Centre-Nord 9 9 243 320 252 329
Prison de Fort Frances s/o s/o 8 8 8 8
Prison de Kenora 26 31 29 34 55 65
Complexe Correctional de Monteith 9 17 50 80 59 97
Prison de North Bay 10 17 50 81 60 98
Prison de Sudbury s/o s/o 63 85 63 85
Centre Correctionnel de Thunder Bay 11 11 13 13 24 24
Prison de Thunder Bay s/o s/o 16 20 16 20
Région du Nord 75 100 536 723 611 823
Centre de détention de Elgin-Middlesex 28 37 149 191 177 228
Centre de détention de Hamilton-Wentworth 28 32 130 166 158 198
Centre de détention de Niagara 1 1 113 144 114 145
Prison de Sarnia 5 6 44 58 49 64
Centre de détention du Sud-Ouest 10 12 104 138 114 150
Prison de Stratford s/o s/o 18 20 18 20
Région du l'Ouest 72 88 558 717 630 805
Nombre total de détenus 384 s/o 2 702 s/o 3 086 s/o
Nombre total de placements s/o 490 s/o 3 508 s/o 3 998

Âge

Groupes d’âge des détenus en isolement
Groupes d’âge et genre Région du Centre Région de l’Est Région du Nord Région de l’Ouest Nombre total de détenus
Femmes - 18 – 24 ans 37 9 18 13 77
Hommes - 18 – 24 ans 240 127 126 108 601
18 – 24 ans 277 136 144 121 678
Femmes - 25 - 49 ans 140 34 54 57 285
Hommes - 25 - 49 ans 597 499 378 408 1 882
25 - 49 ans 737 533 432 465 2 167
Femmes - 50 ans et plus 11 6 3 2 22
Hommes - 50 ans et plus 76 69 32 42 219
50 ans et plus 87 75 35 44 241
Nombre total de détenus 1 101 744 611 630 3 086

Sur les 3 086 détenus visés par le présent rapport, 384 s’identifiaient comme femmes et 2 702 s’identifiaient comme hommes. Ces chiffres comprennent 23 détenus qui s’auto-identifiaient comme transgenres pendant cette période. L’âge moyen parmi les détenus au début de leur placement en isolement était de 33 ans, le plus jeune ayant 18 ans et le plus âgé, 84 ans. Parmi les femmes, l’âge moyen était de 32 ans, la plus jeune ayant 18 ans et la plus âgée, 65 ans. L’âge moyen des hommes sous garde était 33 ans, le plus jeune détenu ayant 18 ans et le plus âgé, 84 ans.

Race et religion

Origine raciale des détenus en isolement
Race Région du Centre Région de l'Est Région du Nord Région de l'Ouest Nombre total de détenus
Blancs 509 489 354 448 1 800
Noirs 279 92 24 44 439
Autochtones 66 64 175 78 383
Moyen-Orientaux 19 22 4 7 52
Autre catégorie raciale 26 12 2 7 47
Asiatiques de l’Est ou du Sud-Est 28 11 3 3 45
Asiatiques du Sud 32 6 1 s/o 39
Latino-Américains ou Hispaniques 14 2 s/o 6 22
Race inconnue ou pas déclarée 128 46 48 37 259
Nombre total de détenus 1 101 744 611 630 3 086

Sur les 3 086 détenus visés par le présent rapport, 1 800 (58 %) s’auto-identifiaient comme Blancs, 439 (14 %) comme Noirs, et 383 (12 %) comme Autochtones. 52 détenus (2 %) s’identifiaient comme d’origine moyen-orientale, 47 (2 %) comme appartenant à une autre catégorie raciale, 45 (2 %) comme Asiatiques de l’Est ou du Sud-Est, 39 (1 %) comme Asiatiques du Sud et 22 (1 %) comme étant d’origine latino-américaine ou hispanique. 259 détenus (8 %) n’ont pas déclaré ce renseignement ou ce renseignement n’était pas connu.

Religion ou affiliation spirituelle des détenus en isolement
Religion ou affiliation spirituelle Région du Centre Région de l'Est Région du Nord Région de l'Ouest Nombre total de détenus
Chrétiens 255 246 188 193 882
Sans religion 145 179 141 113 578
Musulmams 113 84 11 22 230
Spiritualité autochtone 48 44 55 50 197
Athées 40 20 21 42 123
Rastafariens 22 3 1 s/o 26
Sikhs 16 s/o 2 s/o 18
Hindous 12 3 s/o 1 16
Juifa 5 3 s/o 1 9
Autre religion ou affiliation spirituelle 16 14 6 12 48
Religion inconnue ou pas déclarée 429 148 186 196 959
Nombre total de détenus 1 101 744 611 630 3 086

Parmi les détenus visés par le présent rapport, 959 détenus (31 %) n’ont pas déclaré d’affiliation religieuse ou spirituelle ou cette affiliation était inconnue, alors que 882 (28 %) se sont auto-identifiés comme étant chrétiens et 587 (19 %) ont déclaré qu’ils n’avaient pas d’affiliation religieuse ou spirituelle. 230 (8 %) se sont auto-identifiés comme musulmans, 197 (6 %) se sont auto-identifiés comme ayant une spiritualité autochtone et 123 (4 %) se sont déclarés athées. Parmi les détenus restants, la ventilation par religion auto-déclarée est la suivante : 26 (0,8 %) Rastafariens, 18 (0,5 %) Sikhs, 16 (0,5 %) Hindous et neuf (0,2 %) Juifs. Il y avait 48 détenus (2 %) qui ont déclaré avoir une autre affiliation religieuse ou spirituelle.

Nombre de placements

Nombre de détenus qui ont été placés plusieurs fois en isolement
Nombre de fois placés en isolement Femmes Hommes Nombre total de détenus
1 309 2 113 2 422
2 51 423 474
3 19 127 146
4 4 29 33
5 s/o 8 8
6 1 2 3
Nombre total de détenus 384 2 702 3 086

Il y avait 2 422 détenus (79 %) placés une seule fois en isolement au cours de la période visée, alors que 664 (21 %) avaient été placés en isolement deux fois ou plus de deux fois.

Période passée en isolement

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Nombre maximal, médian et modal de jours consécutifs passés en isolement
Établissement Nombre maximal de jours - femmes Nombre médian de jours - femmes Nombre modal de jours - femmes Nombre maximal de jours - hommes Nombre médian de jours - hommes Nombre modal de jours - hommes Nombre médian de jours - total Nombre modal de jours - total
Complexe Correctional de Maplehurst s/o s/o s/o 299 5 3 5 3
Centre de détention de l'Est de Toronto s/o s/o s/o 180 4 1 4 1
Centre de détention du Sud de Toronto 13 13 13 304 7 4 7 4
Centre Vanier pour femmes 405 3 1 1 1 1 3 1
Région du Centre 405 3 1 304 5 2 5 1
Prison de Brockville s/o s/o s/o 113 7 2 7 2
Centre correctionnel du Centre-Est 143 4 2 598 11 2 10 2
Centre de détention d’Ottawa-Carleton 14 7 7 469 6 5 6 5
Centre de détention de Quinte 9 2 1 593 3 1 3 1
Centre correctionnel et de traitement St. Lawrence Valley s/o s/o s/o 102 2 1 2 1
Région de l'Est 143 4 2 598 6 2 6 2
Centre de traitement et de détention Algoma 25 3 3 131 4 2 4 2
Centre correctionnel du Centre-Nord 5 4 5 365 11 8 10 8
Prison de Fort Frances s/o s/o s/o 5 3 3 3 3
Prison de Kenora 16 3 1 64 3 1 3 1
Complexe Correctional de Monteith 17 3 2 59 3 1 3 1
Prison de North Bay 34 5 1 111 3 1 3 1
Prison de Sudbury s/o s/o s/o 279 6 5 6 5
Centre Correctionnel de Thunder Bay 7 2 1 15 2 2 2 1
Prison de Thunder Bay s/o s/o s/o 117 3 1 3 1
Région du Nord 34 3 1 365 6 1 5 1
Centre de détention de Elgin-Middlesex 22 2 2 84 3 1 3 1
Centre de détention de Hamilton-Wentworth 27 2 1 152 4,5 1 4 1
Centre de détention de Niagara 3 3 3 231 5 1 5 1
Prison de Sarnia 8 5 7 44 3 1 3 1
Centre de détention de Sud-Ouest 14 2 1 197 5 1 5 1
Prison de Stratford s/o s/o s/o 97 5 1 5 1
Région de l'Ouest 27 2 2 231 4 1 4 1
Dans l’ensemble 405 3 1 598 5 1 5 1

Dans toutes les régions, le nombre de jours consécutifs de placement en isolement pour des hommes variait entre un minimum d’un jour et un maximum de 598 jours. Le nombre de jours consécutifs de placement en isolement pour des femmes variait entre un minimum d’un jour et un maximum de 405 jours. Le nombre médian (ou milieu) de jours consécutifs passés en isolement était de trois jours pour les femmes et de cinq jours pour les hommes, soit un nombre médian global de cinq jours consécutifs. La période de placement consécutif la plus fréquente, ou modale, était d’un jour pour tous les détenus. Ces périodes de placement comprennent le temps passé en isolement avant le 1er avril 2018, si le placement a continué pendant la période 1er avril 2018 – 31 mai 2018.

La politique ministérielle exige que le placement en isolement de détenus soit examiné après 24 heures et chaque cinq jours par la suite. Les détenus qui se trouvent en isolement pendant 30 jours ou plus doivent faire l’objet d’un examen par le chef d’établissement et le directeur régional pour que leur période d’isolement se poursuive. Dans le cas d’un détenu ayant des troubles mentaux, une solution de rechange ne peut être rejetée que si leur sortie de l’isolement causait des risques importants pour la santé et la sécurité. Bien que la politique ministérielle exige que des solutions de rechange à l’isolement soient prises en considération, sauf en cas de préjudice injustifié, dans le cadre du processus d’examen, le ministère reconnaît que les ressources varient considérablement entre les établissements ce qui place le seuil du préjudice injustifié prévu par les normes légales à des niveaux très différents. En l’absence de procédure uniformisée et d’un protocole clair provenant du ministère, une analyse efficace des examens des placements en isolement n’a pas été possible. En raison de cette limitation, le ministère travaille avec la CODP et l’expert indépendant en matière de droits de la personne et de services correctionnels à l’amélioration du suivi des placements en isolement, des rapports et de l’analyse du seuil de préjudice injustifié.

Nombre maximal, médian et modal de jours que les détenus ont passés en isolement au cours des 365 derniers jours
Établissement Nombre maximal de jours - femmes Nombre médian de jours - femmes Nombre modal de jours - femmes Nombre maximal de jours - hommes Nombre médian de jours - hommes Nombre modal de jours - hommes Nombre médian de jours - total Nombre modal de jours - total
Complexe Correctional de Maplehurst s/o s/o s/o 341 7 2 7 2
Centre de détention de l'Est de Toronto s/o s/o s/o 237 5 1 5 1
Centre de détention du Sud de Toronto 13 13 13 362 8 4 8 4
Centre Vanier pour femmes 365 3 2 365 1 1 3 2
Région du Centre 365 3,5 2 362 7 2 6 2
Prison de Brockville s/o s/o s/o 133 10,5 2 10,5 2
Centre correctionnel du Centre-Est 193 4 4 365 18 2 16 2
Centre de détention d’Ottawa-Carleton 14 7 7 365 9 4 8 4
Centre de détention de Quinte 15 3 1 365 3 1 3 1
Centre correctionnel et de traitement St. Lawrence Valley s/o s/o s/o 78 2 1 2 1
Région de l'Est 193 4 2 365 8 2 8 2
Centre de traitement et de détention Algoma 36 5,5 2 131 5 2 5 2
Centre correctionnel du Centre-Nord 12 4 5 365 16 5 15 5
Prison de Fort Frances s/o s/o s/o 27 3 3 3 3
Prison de Kenora 57 2,5 1 69 3 1 3 1
Complexe Correctional de Monteith 65 4 2 109 3,5 1 4 1
Prison de North Bay 87 10,5 3 119 5,5 1 6 1
Prison de Sudbury s/o s/o s/o 340 11 2 11 2
Centre Correctionnel de Thunder Bay 27 2 1 15 2 2 2 1
Prison de Thunder Bay s/o s/o s/o 178 3 1 3 1
Région du Nord 87 3 1 365 9 1 8 1
Centre de détention de Elgin-Middlesex 43 4 2 175 4 1 4 1
Centre de détention de Hamilton-Wentworth 27 2,5 1 169 6 1 5 1
Centre de détention de Niagara 10 3 3 266 10 3 10 3
Prison de Sarnia Jail 15 3 Aucun 44 4 1 4 1
Centre de détention de Sud-Ouest 55 2 1 252 7 1 6 1
Prison de Stratford s/o s/o s/o 47 4,5 1 4,5 1
Région de l'Ouest 55 3,5 2 266 6 1 5 1
Dans l’ensemble 365 4 2 365 7 1 7 1

Dans toutes les régions, le nombre total de jours de placement en isolement pour les hommes et les femmes oscillait entre un minimum d’un jour et un maximum de 365 jours. Le nombre médian global de jours était de sept et le nombre global de jours passés en isolement qui est le plus fréquent était un jour.

Ces totaux sont calculés à partir de l’année qui précède la date du plus récent placement en isolement du détenu ou jusqu’au 31 mai 2018 si le détenu se trouvait encore en isolement.

Depuis le 15 février 2018, les rapports de détenus en isolement pendant 30 jours continus qui sont remis directement au sous-ministre et au ministre contiennent des détails supplémentaires sur les circonstances du placement en isolement de chaque détenu ainsi que les solutions de rechange étudiées qui ne causeraient pas de préjudice injustifié. Ce niveau de détail s’applique aussi aux rapports sur les placements en isolement pendant 60 jours au total qui sont adressés au sous-ministre adjoint.

Motifs du placement en isolement

La politique ministérielle en vigueur pendant la période visée exigeait que l’isolement ne soit pris en compte pour un détenu que si les conditions suivantes sont réunies :

  • le détenu a besoin de protection, notamment en raison d’une préoccupation sur le plan médical ou de la sécurité
  • le détenu a demandé d’être isolé
  • le détenu pose un risque pour la sécurité d’autrui
  • le détenu est placé sous observation médicale ou en isolement médical
  • le détenu a commis une inconduite présumée
  • le détenu doit être placé en isolement en raison d’une inconduite
Survol des motifs de placement en isolement dans toutes les régions
Motif Nombre total Pourcentage
Le détenu a besoin de protection pour une raison médicale 1 049 26 %
Le détenu a demandé d’être isolé 869 22 %
Le détenu a commis une inconduite présumée 665 17 %
Le détenu pose un risque pour la sécurité d’autrui 407 10 %
Le détenu a besoin de protection pour d’autres raisons 280 7 %
Le détenu doit être confiné après une inconduite 60 2 %
Le dossier du détenu contient de nombreuses raisons de placement en isolement 668 17 %
Total 3 998 100 %

Les trois raisons les plus fréquemment citées pour le placement en isolement sont : 1 049 (26 %) cas de placement pour des raisons médicales, comme une mise sous observation, l’isolement et la sécurité; un total de 869 (22 %) détenus ont demandé d’être placés en isolement; 665 (17 %) placements résultent d’une inconduite présumée.

Alertes de santé mentale

Une alerte de santé mentale est inscrite au dossier d’un détenu par le personnel, dont le personnel correctionnel, médical ou clinique, si le détenu :

  • divulgue des antécédents de troubles mentaux;
  • démontre des signes d’automutilation ou de suicide ou a divulgué des pensées suicidaires ou d’automutilation;
  • a un comportement qui suggère qu’il a une maladie mentale.

Selon la politique ministérielle en vigueur pendant la période visée, toutes les alertes devaient être examinées par le chef d’établissement, le coordonnateur des soins de santé ou la personne qu’il a désignée, le chef régional ou le responsable communautaire de la gestion des cas. Ces personnes avaient aussi pour responsabilité de mettre à jour le statut d’une alerte de santé mentale, d’actif à inactif, selon ce qui est approprié. Lors de leur placement en isolement, 1 546 (50 %) des 3 086 détenus faisaient l’objet ou avaient fait l’objet d’une alerte de santé mentale inscrite dans leur dossier.

En outre, en vertu de la politique ministérielle, un dépistage initial de trouble mental doit être effectué dans les 48 heures de l’admission d’un détenu dans un établissement. Si le dépistage aboutit à un résultat de maladie mentale possible, le détenu est évalué une deuxième fois et il peut être renvoyé à un psychiatre ou un médecin, au besoin. Depuis le 31 juillet 2018, les détenus doivent aussi se soumettre à une réévaluation afin d’établir leurs besoins en soins de santé mentale dans les six mois de leur admission dans l’établissement.

Alerte de risque de suicide

Une alerte de risque de suicide est inscrite au dossier d’un détenu par le personnel de l’établissement, dont le personnel opérationnel ou le personnel des soins de santé, si le détenu nécessite une supervision accrue ou s’il pose un risque de préjudice pour lui-même. Les alertes de risque de suicide sont réparties en trois catégories :

  • supervision accrue
  • tentative(s) de suicide antérieure(s)
  • surveillance pour risque de suicide

Sur les 3 086 détenus visés par le présent rapport, 1 247 (40 %) avaient fait l’objet d’une alerte de risque de suicide dans leur dossier.

Une mise sous surveillance étroite pour cause de risque de suicide est une sous-catégorie d’une alerte de risque de suicide. Elle indique une période active au cours de laquelle un détenu nécessite une supervision accrue en raison d’un risque élevé de suicide ou d’automutilation. Parmi les détenus visés par le présent rapport, 591 (19 %) faisaient l’objet d’une surveillance étroite pour cause de risque de suicide pendant leur placement en isolement. La politique ministérielle exige qu’un processus d’évaluation, de surveillance et de documentation, avec contrôles en personne fréquents, soit suivi au moins toutes les dix minutes. Chaque heure, entre 7 heures et 23 heures, le personnel des services correctionnels doit aussi interagir verbalement avec le détenu.

Peines discontinues

Lorsque le tribunal impose une peine d’emprisonnement de 90 jours ou moins à un contrevenant reconnu coupable d’une infraction, il peut ordonner que la peine soit purgée de façon discontinue, selon l’âge et la moralité du contrevenant, ou la nature de l’infraction et le motif. Une peine discontinue est une peine d’emprisonnement qui est purgée pendant certains jours et à certaines heures récurrents, au lieu d’une fois (par exemple, tous les vendredis, à 18 heures, jusqu’aux lundis, à 7 heures, pendant cinq semaines).

Les détenus qui purgeaient une peine discontinue à un moment donné pendant la période visée ont été supprimés des ensembles de données ci-dessus et sont inclus ci-dessous. En outre, les détenus pourraient avoir purgé de multiples types d’incarcération ou se trouver à divers stades de leur incarcération pendant la période visée.

Nombre total de détenus purgeant une peine discontinue placés en isolement par région, établissement et genre
Établissement Femmes Hommes Total
Complexe Correctional de Maplehurst s/o 3 3
Centre de détention du Sud de Toronto s/o 31 31
Centre Vanier pour femmes 7 s/o 7
Région du Centre 7 34 41
Prison de Brockville s/o 1 1
Centre de détention d’Ottawa-Carleton s/o 2 2
Centre de détention de Quinte s/o 23 23
Région de l'Est s/o 26 26
Centre de traitement et de détention Algoma s/o 4 4
Centre correctionnel du Centre-Nord s/o 5 5
Monteith Correctional Centre s/o 2 2
Prison de North Bay s/o 5 5
Prison de Sudbury s/o 3 3
Centre Correctionnel de Thunder Bay 2 s/o 2
Prison de Thunder Bay s/o 1 1
Région du Nord 2 20 22
Centre de détention de Elgin-Middlesex 3 38 41
Centre de détention de Hamilton-Wentworth s/o 7 7
Centre de détention de Niagara s/o 11 11
Prison du Sarnia s/o 1 1
Centre de détention de Sud-Ouest s/o 1 1
Région de l'Ouest 3 58 61
Total 12 138 150

Au total, il y avait 1 193 individus qui purgeaient une peine discontinue entre le 1er avril et le 31 mai 2018, dont 150 détenus qui avaient fait l’objet d’au moins un placement en isolement. Parmi ces 150 détenus, 44 (29 %) avaient un dossier qui contenait une alerte de santé mentale active ou passée, 39 (26 %) avaient un dossier qui contenait une alerte de suicide et 16 (11 %) se trouvaient sous surveillance étroite pour cause de risque de suicide.

Collecte de données relatives aux droits de la personne pour des détenus en détention restrictive

Depuis le 31 octobre 2018, le ministère est tenu de publier, chaque année, des données sur le recours à la détention restrictive pour toutes les personnes se trouvant dans le système correctionnel de l’Ontario (sauf à l’égard des personnes placées en confinement cellulaire) et d’inclure les renseignements suivants dans son rapport :

  • le temps passé par chaque détenu en détention restrictive, dont le nombre de jours consécutifs et le nombre total de jours au cours des 365 derniers jours
  • la raison pour laquelle le détenu a été placé en détention restrictive
  • le nombre de détenus qui ont fait l’objet d’une alerte de suicide ou d’une alerte de mise sous surveillance étroite pour cause de risque de suicide versée au dossier par un membre du personnel clinique

Par ailleurs, le ministère est tenu de désagréger les données en fonction des facteurs suivants :

  • les personnes ayant des handicaps mentaux (dont le risque de suicide ou d’automutilation), qu’ils aient été établis par des alertes de santé mentale, un dépistage de troubles mentaux avec réévaluation ou qu’ils aient été signalés et confirmés
  • le sexe/le genre
  • l’établissement
  • la région

Divulgation de la méthode de collecte des données

Aux fins du présent rapport, la détention restrictive doit être déterminée par une politique, des ordres permanents et une évaluation bimensuelle des activités typiques. Le ministère n’a pas encore formulé de définition de la détention restrictive dans une politique institutionnelle ou ministérielle. C’est pourquoi, aux fins du présent rapport, a été considéré comme détention restrictive tout lit qui ne se trouve pas en isolement, au sein de la population carcérale générale ou dans une zone de détention préventive. Cela inclut également les lits placés dans une unité de soins spécialisés, qui abrite généralement des détenus ayant des besoins en matière comportementale, médicale ou de santé mentale. En étant placés dans une unité de soins spécialisés, les détenus peuvent passer quelques heures hors de leur cellule et suivre des programmes différents des programmes offerts à la population carcérale générale. Cependant, il n’y a pas de normes bien définies concernant le temps passé dans la cellule et hors de la cellule et la population carcérale générale. Le ministère travaillera avec l’expert indépendant à la définition de la détention restrictive et incorporera la définition dans la politique institutionnelle et ministérielle d’ici le 31 décembre 2018.

Après avoir consulté l’expert indépendant, le ministère réduit la période de collecte des données, de 365 jours à une période de cinq semaines allant du 9 avril au 13 mai 2018. Avant le 6 avril 2018, le Système informatique de suivi des contrevenants (SISC) du ministère n’enregistrait pas le lieu de logement dans l’établissement. Le ministère et l’expert indépendant ont convenu qu’une période de cinq semaines fournirait un échantillon suffisant de détenus aux fins du présent rapport. Toutes les publications de données subséquentes porteront sur la période de 365 jours exigée par la CODP et se fonderont sur une définition opérationnalisée de la détention restrictive.

Afin de recueillir les données nécessaires, un rapport a été généré par le SISC en vue d’obtenir les noms de tout détenu identifié par le système comme étant placé dans une unité de soins spécialisés entre le 9 avril et le 13 mai 2018. Le SISC est une base de données électroniques qui fait un suivi de toutes les personnes se trouvant sous la supervision du ministère. Il génère des données démographiques, des renseignements sur le lieu de logement dans l’établissement et les antécédents de placement. Ces renseignements sont saisis dans le SISC manuellement et, en raison des limitations technologiques, ils sont parfois consignés sous une autre forme et transférés au SISC à une date ultérieure. Le rapport généré par le SISC a relevé le nombre et la durée des placements, ainsi que toute alerte de santé mentale relativement à des détenus visés par la période du rapport.

Le rapport généré n’indiquait pas la période totale que chaque détenu a passée dans l’unité des soins spécialisés au cours des 365 derniers jours à cause des mises à jour aux lieux de logement dans l’établissement qui ont été apportées au SISC en avril 2018. Le ministère n’a pas non plus fait état des raisons du placement dans l’unité des soins spécialisés, car le SISC ne permet pas pour l’instant d’enregistrer les motifs de ce placement. Le ministère œuvre à la mise en place d’un processus automatisé de suivi des données liées à la détention restrictive, qui inclura les motifs du placement.

Les placements dans une unité de soins spécialisés dont fait état le présent rapport incluent le transfert dans une unité de soins spécialisés, le transfert d’une unité de soins spécialisés à une autre et le transfert d’un lit à un autre au sein de la même unité de soins spécialisés. Si les données révèlent un chevauchement entre le temps passé dans une unité de soins spécialisés et le temps passé en isolement pour un détenu, le nombre total de jours passés dans l’unité de soins spécialisés a été calculé en soustrayant le nombre de jours passés en isolement du nombre total de jours de placement. Si le résultat est zéro, une valeur d’un jour dans l’unité de soins spécialisés a été enregistrée. Cette méthode pourrait avoir produit un nombre exagéré de détenus dans une unité de soins spécialisés, mais ainsi aucun détenu ayant été placé dans une unité de soins spécialisés n’a été omis dans le présent rapport.

Les renseignements démographiques saisis dans le SISC sont en grande partie des renseignements auto-déclarés par les détenus eux-mêmes ou fondés sur des informations que les corps de police ou les tribunaux communiquent au ministère. Ils peuvent donc changer avec le temps. Le SISC affiche les détails les plus récents au sujet d’un détenu et conserve un fichier des renseignements saisis antérieurement dans le système. Le rapport généré aux fins du présent rapport reflète des renseignements démographiques qui étaient actifs au moment où les données ont été récupérées. Le rapport ne contient pas de données additionnelles relatives au Code des droits de la personne (Ontario), dont la race, l’âge, la religion et le handicap, en raison du manque de définition formelle de la détention restrictive. Les prochains rapports contiendront des renseignements additionnels relatifs au Code des droits de la personne (Ontario).

À l’heure actuelle, le SISC enregistre le genre des détenus sous un modèle binaire homme-femme. Des expressions additionnelles du genre sont indiquées dans une « alerte transgenre », sur un écran distinct dans le SISC. Si un détenu fait l’objet d’une alerte transgenre, le champ « genre » dans le SISC reflètera le genre préféré du détenu et cette donnée pourrait changer avec le temps. Les renseignements sur le genre contenus dans le présent rapport ne reflètent pas les détenus non-cisgenres. Le ministère est en cours de mettre à jour le SISC afin de mieux distinguer les identités sexuelles et l’expression de ces identités sexuelles.

Au moment de l’examen, l’identification des détenus ayant des troubles mentaux n’a pu être faite qu’en examinant le dossier de santé de chaque détenu. Les résultats des outils de dépistage des troubles mentaux et toute confirmation d’un trouble mental auto-déclaré étaient consignés dans des dossiers sur papier. Un examen complet de ces dossiers n’a pas pu être effectué. Par conséquent, le ministère a identifié les détenus ayant des troubles mentaux en se fondant sur les alertes de santé mentale ou de risque de suicide consignées dans le SISC.

Le ministère reconnaît que la méthode limite l’identification exacte des détenus ayant des troubles mentaux, car les alertes de santé mentale sont gérées différemment d’un établissement à l’autre. Les établissements ajoutent ou suppriment une alerte de santé mentale dans le SISC dans le cadre de processus divers. Ainsi, les données utilisées aux fins du présent rapport contiennent des alertes de santé mentale actuelles et antérieures, vérifiées et non vérifiées. Les alertes de santé mentale, de risque de suicide et de placement sous surveillance étroite pour cause de risque de suicide ont été consignées comme existantes au moment de la collecte des données, car il se peut qu’une alerte ait été créée après la période de placement dans une unité de soins spécialisés relativement à ce placement. Cela permet d’inclure les détenus faisant l’objet de préoccupations possibles en matière de santé mentale.

Le fait que la politique ministérielle ne contienne pas de définition détaillée de ce qui est considéré comme une maladie mentale ou une préoccupation en matière de santé mentale rend encore plus difficile l’identification des individus faisant l’objet de préoccupations liées à la santé mentale. D’ici le 31 décembre 2018, le ministère aura réglé le problème de l’incohérence dans les alertes de santé mentale en mettant en œuvre une politique qui exigera que toutes les alertes de santé mentale soient vérifiées par un professionnel de la santé mentale, de la même façon dans tous les établissements. Le ministère a entrepris d’élaborer des définitions uniformes de santé mentale, de handicap mental et de déficience mentale, afin d’uniformiser les définitions utilisées par les services de santé communautaires d’ici le printemps 2019.

Examen de tous les détenus dans une unité de soins spécialisés entre le 9 avril 2018 et le 13 mai 2018

On comptait 1 678 détenus identifiés comme étant en détention restrictive entre le 9 avril 2018 et le 13 mai 2018, sur une population carcérale totale de 10 988 (15 %). Au total, il y avait 2 818 lits dans une unité de soins spécialisés au cours de cette période. Ces chiffres excluent les détenus purgeant une peine discontinue, qui font l’objet d’un rapport distinct.

Ventilation de la population carcérale

Nombre total de détenus et de placements dans une unité de soins spécialisés par région, établissement et genre
Établissement Femmes - détenus Femmes - placements Femmes - détenus Femmes - placements Total - détenus Total - placements
Complexe Correctional de Maplehurst 1 2 183 290 184 292
Institut correctionnel de l'Ontario s/o s/o 149 178 149 178
Centre de détention de l'Est de Toronto s/o s/o 90 126 90 126
Centre de détention du Sud de Toronto 5 8 464 838 469 846
Centre Vanier pour femmes 44 54 s/o s/o 44 54
Région du Centre 50 64 886 1,432 936 1,496
Centre correctionnel du Centre-Est s/o s/o 56 85 56 85
Centre de détention d’Ottawa-Carleton 21 24 18 22 39 46
Centre correctionnel et de traitement St. Lawrence Valley s/o s/o 56 102 56 102
Région de l'Est 21 24 130 209 151 233
Centre de traitement et de détention Algoma s/o s/o 17 18 17 18
Centre correctionnel du Centre-Nord s/o s/o 149 306 149 306
Prison de Kenora s/o s/o 30 39 30 39
Prison de North Bay 7 14 7 16 14 30
Centre Correctionnel de Thunder Bay 1 1 s/o s/o 1 1
Prison de Thunder Bay s/o s/o 44 63 44 63
Région du Nord 8 15 247 442 255 457
Centre de détention de Elgin-Middlesex 8 21 142 341 s/o 362
Centre de détention de Hamilton-Wentworth s/o s/o 137 200 s/o 200
Centre de détention du Sud-Ouest 9 9 26 42 s/o 51
Prison de Stratford s/o s/o 14 19 s/o 19
Région de l'Ouest 17 30 319 602 336 632
Nombre total de détenus 96 s/o 1 582 s/o 1 678 s/o
Nombre total de placements s/o 133 s/o 2 685 s/o 2 818

Parmi les 1 678 détenus visés par le présent rapport, 96 ont été identifiés comme des femmes et 1 582 ont été identifiés comme des hommes. Ces chiffres incluent 17 détenus qui se sont autoidentifiés comme transgenre au cours de la période visée.

Nombre de détenus qui ont été placés plusieurs fois dans une unité de soins spécialisés
Nombre de fois placés dans une unité de soins spécialisés Femmes Hommes Total
1 76 958 1 034
2 11 361 372
3 4 146 150
4 2 66 68
5 3 30 33
6 0 11 11
7 0 4 4
8 0 4 4
9 0 1 1
14 0 1 1
Total 96 1 582 1 678

Il y avait 1 034 détenus (62 %) qui ont été placés une seule fois dans une unité de soins spécialisés au cours de la période visée, alors que 644 (38 %) y ont été placés deux fois ou plus de deux fois.

Période passée dans une unité de soins spécialisés

Nombre maximal, médian et modal de jours consécutifs passés dans une unité de soins spécialisés
Établissement Nombre maximal de jours - femmes Nombre médian de jours - femmes Nombre modal de jours - femmes Nombre maximal de jours - hommes Nombre médian de jours - hommes Nombre modal de jours - hommes Nombre médian de jours - dans l’ensemble Nombre modal de jours - dans l’ensemble
Complexe Correctional de Maplehurst 3 2,5 Aucun 207 3 1 3 1
Institut correctionnel de l'Ontario s/o s/o s/o 334 58 97 58 97
Centre de détention de l'Est de Toronto s/o s/o s/o 174 14 1 14 1
Centre de détention du Sud de Toronto 33 15 aucun 180 6 2 6 2
Centre Vanier pour femmes 168 1 1 s/o s/o s/o 1 1
Région du Centre 168 1 1 334 7 1 7 1
Centre correctionnel du Centre-Est s/o s/o s/o 354 22 1 22 1
Centre de détention d’Ottawa-Carleton 7 2 2 95 7,5 1 2 2
Centre correctionnel et de traitement St. Lawrence Valley s/o s/o s/o 204 17 1 17 1
Région de l'Est 7 2 2 354 17 1 14 2
Centre de traitement et de détention Algoma s/o s/o s/o 69 40 69 40 69
Centre correctionnel du Centre-Nord s/o s/o s/o 638 1 1 1 1
Prison de Kenora s/o s/o s/o 209 17 2 17 2
Prison de North Bay 7 2 1 3 1 1 1 1
Centre Correctionnel de Thunder Bay 3 3 3 s/o s/o s/o 3 3
Prison de Thunder Bay s/o s/o s/o 77 5 2 5 2
Région du Nord 7 2 1 638 2 1 2 1
Centre de détention de Elgin-Middlesex 14 4 4 206 6 1 6 1
Centre de détention de Hamilton-Wentworth s/o s/o s/o 381 19 7 19 7
Centre de détention de Sud-Ouest 25 10 3 179 10 1 10 1
Prison de Stratford s/o s/o s/o 216 12 1 12 1
Région de l'Ouest 27 2 2 381 10 1 9 1
Dans l’ensemble 168 3 1 638 7 1 7 1

Dans toutes les régions, le nombre de jours consécutifs de placement dans une unité de soins spécialisés pour des hommes variait entre un minimum d’un jour et un maximum de 638 jours. Le nombre de jours consécutifs de placement dans une unité de soins spécialisés pour des femmes variait entre un jour et 168 jours. Le nombre médian (ou milieu) de jours consécutifs passés dans une unité de soins spécialisés était de trois jours pour les femmes et de sept jours pour les hommes, soit un nombre médian global de sept jours consécutifs. La période de placement consécutif la plus fréquente, ou modale, était d’un jour pour tous les détenus. Ces périodes de placement comprennent le temps passé dans une unité de soins spécialisés avant le 9 avril, si le placement a continué pendant la période du 9 avril 2018 au 13 mai 2018.

Alertes de santé mentale

Une alerte de santé mentale est inscrite au dossier d’un détenu par le personnel de l’établissement, dont le personnel correctionnel, médical ou clinique, si le détenu :

  • divulgue des antécédents de troubles mentaux
  • démontre des signes d’automutilation ou de suicide ou a divulgué des pensées suicidaires ou d’automutilation
  • a un comportement qui suggère qu’il a une maladie mentale

Selon la politique ministérielle en vigueur pendant la période visée, toutes les alertes devaient être examinées par le chef d’établissement, le coordonnateur des soins de santé ou la personne qu’il a désignée, le chef régional ou le responsable communautaire de la gestion des cas. Ces personnes avaient aussi pour responsabilité de mettre à jour le statut d’une alerte de santé mentale, d’actif à inactif, selon ce qui est approprié. Parmi les 1 678 détenus visés par le présent rapport, 907 (54 %) avaient fait l’objet d’une alerte de santé mentale. Soixante et onze pour cent des femmes placées dans une unité de soins spécialisés avaient fait l’objet d’une alerte de santé mentale et 53 % des hommes placés dans une unité de soins spécialisés avaient fait l’objet d’une alerte de santé mentale.

En outre, en vertu de la politique ministérielle, un dépistage initial de trouble mental doit être effectué dans les 48 heures de l’admission d’un détenu dans un établissement. Si le dépistage aboutit à un résultat de maladie mentale possible, le détenu est évalué une deuxième fois et il peut être renvoyé à un psychiatre ou un médecin, au besoin. Depuis le 31 juillet 2018, les détenus doivent aussi se soumettre à une réévaluation afin d’établir leurs besoins en soins de santé mentale dans les six mois de leur admission dans l’établissement.

Alerte de risque de suicide

Une alerte de risque de suicide est inscrite au dossier d’un détenu par le personnel de l’établissement, dont le personnel opérationnel ou le personnel des soins de santé, si le détenu nécessite une supervision accrue ou s’il pose un risque de préjudice pour lui-même. Les alertes de risque de suicide sont réparties en trois catégories :

  • supervision accrue
  • tentative(s) de suicide antérieure(s)
  • surveillance pour risque de suicide

Sur les 1 678 détenus visés par le présent rapport, 661 (39 %) avaient fait l’objet d’une alerte de risque de suicide dans leur dossier.

Une mise sous surveillance étroite pour cause de risque de suicide est une sous-catégorie d’une alerte de risque de suicide. Elle indique une période active au cours de laquelle un détenu nécessite une supervision accrue en raison d’un risque élevé de suicide ou d’automutilation. Parmi les détenus visés par le présent rapport, 320 (19 %) faisaient l’objet d’une surveillance étroite pour cause de risque de suicide pendant leur détention restrictive. La politique ministérielle exige qu’un processus d’évaluation, de surveillance et de documentation, avec contrôles en personne fréquents, soit suivi au moins toutes les dix minutes. Chaque heure, entre 7 heures et 23 heures, le personnel des services correctionnels doit aussi interagir verbalement avec le détenu.

Peines discontinues

Lorsque le tribunal impose une peine d’emprisonnement de 90 jours ou moins à un contrevenant reconnu coupable d’une infraction, il peut ordonner que la peine soit purgée de façon discontinue, selon l’âge et la moralité du contrevenant, ou la nature de l’infraction et le motif. Une peine discontinue est une peine d’emprisonnement qui est purgée pendant certains jours et à certaines heures récurrents, au lieu d’une fois (par exemple, tous les vendredis, à 18 heures, jusqu’aux lundis, à 7 heures, pendant cinq semaines).

Les détenus qui purgeaient une peine discontinue à un moment donné pendant la période visée ont été supprimés des ensembles de données ci-dessus et sont inclus ci-dessous. En outre, les détenus pourraient avoir purgé de multiples types d’incarcération ou se trouver à divers stades de leur incarcération pendant la période visée.

Nombre total de détenus purgeant une peine discontinue placés dans une unité de soins spécialisés par région, établissement et genre
Établissement Hommes Femmes Nombre total de détenus
Complexe Correctional de Maplehurst 1 s/o 1
Centre de détention de l'Est de Toronto 4 s/o 4
Centre de détention du Sud de Toronto 10 s/o 10
Centre Vanier pour femmes s/o 1 1
Région du Centre 15 1 16
Centre correctionnel du Centre-Est 2 s/o 2
Centre de détention d’Ottawa-Carleton s/o 2 2
Région de l'Est 2 2 4
Centre correctionnel du Centre-Nord 5 s/o 5
Prison de North Bay 1 s/o 1
Prison de Thunder Bay 1 s/o 1
Région du Nord 7 s/o 7
Centre de détention de Elgin-Middlesex 1 4 5
Région de l'Ouest 1 4 5
Nombre total de détenus 25 7 32

Au total, il y avait 967 individus qui purgeaient une peine discontinue entre le 9 avril 2018 et le 13 mai 2018, dont 32 détenus qui avaient fait l’objet d’au moins un placement dans une unité de soins spécialisés. Parmi ces 32 détenus, huit (25 %) avaient un dossier qui contenait une alerte de santé mentale active ou passée, quatre (13 %) avaient fait l’objet d’une alerte de suicide et deux (6 %) se trouvaient sous surveillance étroite pour cause de risque de suicide.

Examen de tous les décès de détenus dans tous les établissements

Le ministère est déterminé à assurer la sécurité et la sûreté de tous les détenus. Du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017, 26 détenus sur une population carcérale de 43 708 (0,05 %), sont décédés pendant qu’ils se trouvaient sous la garde du ministère. Deux de ces décès se sont produits en isolement. Parmi les détenus qui sont décédés alors qu’ils se trouvaient sous la garde d’un établissement correctionnel en 2017, trois (12 %) étaient des femmes et 23 (88 %) étaient des hommes. Il y avait 17 détenus (65 %) qui s’autoidentifiaient comme Blancs, quatre (15 %) qui s’autoidentifiaient comme Autochtones, deux (8 %) qui s’autoidentifiaient comme Noirs et un qui s’autoidentifiait comme Asiatique du Sud, au moment de leur admission dans l’établissement. Les autres n’ont pas déclaré leur race. Seize détenus (61 %) avaient entre 25 et 49 ans au moment de leur décès, alors que huit (31 %) avaient 50 ans ou plus, et deux (8 %) étaient âgés de 18 à 24 ans. Une ventilation de ces données par cause du décès est consultable dans l’ensemble de données téléchargeable

Dans tous les cas, de multiples enquêtes ont suivi chaque décès, dont les suivantes :

  • une enquête sur le décès menée par le Bureau du coroner en chef afin de déterminer la cause et les circonstances du décès
  • une enquête par la police locale afin de déterminer si le décès a été causé par une activité criminelle
  • une enquête médicale si le décès a eu lieu dans un hôpital, pendant que le détenu se trouvait sous la garde d’un établissement correctionnel
  • une enquête interne afin de déterminer si toutes les politiques et procédures ministérielles ont été suivies en ce qui concerne les soins et la garde du détenu

Selon la politique ministérielle, tous les membres du personnel institutionnel sont responsables des soins aux détenus. Si un membre du personnel pense qu’un détenu pose un danger pour lui-même ou pour autrui, il doit en aviser les personnes pertinentes et prendre les mesures nécessaires pour assurer la sécurité des personnes concernées. Une formation de sensibilisation au suicide doit être suivie par tous les membres du personnel des services correctionnels et des soins de santé. Des protocoles sont en place à l’égard des détenus qui posent un risque de suicide, dont la création d’une alerte de risque de suicide et d’une alerte de mise sous surveillance étroite pour cause de risque de suicide.

Si l’enquête du coroner conclut que le décès ne résulte pas de causes naturelles, une enquête du coroner obligatoire doit être menée sur les circonstances du décès. Exemples de causes naturelles de décès : défaillance d’un organe interne ou du corps qui n’est pas causée par des facteurs externes, une pathologie préexistante ou une maladie mortelle. Le ministère s’efforce de répondre à toutes les recommandations découlant d’une enquête du coroner afin de prévenir des incidents semblables. Les rapports d’enquêtes du coroner et le calendrier des enquêtes du coroner sont affichés publiquement.

Lieu de logement au moment du décès

Le ministère recueille des renseignements sur les décès de détenus qui se sont produits lorsque les détenus étaient sous la garde du ministère, même s’ils se trouvaient à un autre endroit au moment du décès, par exemple dans un hôpital.

Aux fins du présent rapport, le lieu du logement au moment du décès a été réparti en cinq catégories :

  • Population carcérale générale ou isolement préventif : le détenu n’est généralement pas assujetti à des restrictions accrues de mouvement ou à un confinement en cellule plus long.
  • Isolement : le détenu est placé dans une cellule particulière ou dans une unité particulière pour être isolé des autres détenus parce qu’il remplit certains critères précis, notamment il a demandé d’être isolé, il est isolé pour des raisons médicales ou de sécurité, ou il a commis une inconduite.
  • Détention restrictive : le détenu n’est ni en isolement ni parmi la population carcérale générale. Il a été placé dans une unité de soins spécialisés lui imposant un certain niveau de restrictions de mouvement ou d’interaction avec autrui.
  • Détention restrictive pour des raisons médicales : le détenu a été placé dans une infirmerie ou une unité médicale.
  • Hors d’un établissement correctionnel : le détenu a été transféré à un autre endroit, comme un hôpital, tout en demeurant sous la garde de l’établissement correctionnel.

Cause du décès par genre, race et lieu de logement

Le Bureau du coroner en chef n’a pas officiellement déclaré la cause du décès des détenus visés par le présent rapport, sauf dans un cas où la raison du décès a été officiellement reconnue comme étant des causes naturelles. Les causes de décès non officielles pour les 25 autres détenus sont les suivantes :

  • pour 11 détenus, la cause du décès est indéterminée, car les enquêtes sur les décès se poursuivent
  • neuf détenus se sont officieusement suicidés
  • quatre détenus sont décédés officieusement de causes naturelles
  • dans un cas, le décès résulte d’un homicide

En 2017, 15 (58 %) décès se sont produits alors que le détenu se trouvait au sein de la population carcérale générale de l’établissement, cinq (19 %) ont eu lieu en détention restrictive pour des raisons médicales, deux (8 %) en isolement, un (4 %) en détention restrictive et trois (11 %) se sont produits hors de l’établissement correctionnel, par exemple dans un hôpital.

Cause du décès par genre et type d’unité de logement
Cause du décès et genre Population carcérale générale ou isolement préventif Soins spécialisés Soins spécialisés pour des raisons médicales Isolement Hors de l’établissement Total
Homicide - hommes, total 1 s/o s/o s/o s/o 1
Causes naturelles - hommes, total 1 s/o 3 s/o 1 5
Suicide - femmes s/o 1 s/o s/o s/o 1
Suicide - hommes 5 1   1 1 8
Suicide - total 5 2 s/o 1 1 9
Cause non déterminée - femmes s/o s/o s/o 1 1 2
Cause non déterminée - hommes 8 s/o 1 s/o s/o 9
Cause non déterminée - total 8 s/o 1 1 1 11
Total 15 2 4 2 3 26
Cause du décès par race et type d’unité de logement
Cause du décès et race Population carcérale générale ou isolement préventif Soins spécialisés Soins spécialisés pour des raisons médicales Isolement Hors de l’établissement Total
Homicide - Noirs, total 1 s/o s/o s/o s/o 1
Causes naturelles - Race pas déclarée s/o s/o 1 s/o s/o 1
Causes naturelles - Asiatiques du Sud s/o s/o 1 s/o s/o 1
Causes naturelles - Blancs 1 s/o 1 s/o 1 3
Causes naturelles - total 1 s/o 3 s/o 1 5
Suicide - Autochones s/o 2 s/o s/o s/o 2
Suicide - race pas déclarée 1 s/o s/o s/o s/o 1
Suicide - Blancs 4 s/o s/o 1 1 6
Suicide - total 5 2 s/o 1 1 9
Cause non déterminée - Autochones 2 s/o s/o s/o s/o 2
Cause non déterminée - Noirs 1 s/o s/o s/o s/o 1
Cause non déterminée - Blancs 5 s/o 1 1 1 8
Cause non déterminée - total 8 s/o 1 1 1 11
Total 15 2 4 2 3 26

Le personnel des services correctionnels et des soins de santé peuvent faire inscrire les alertes suivantes dans le dossier d’un détenu :

  • alerte de santé mentale : si le détenu divulgue des antécédents de troubles mentaux, a un comportement qui suggère qu’il a une maladie mentale ou a divulgué des pensées suicidaires ou d’automutilation;
  • alerte de risque de suicide : si le détenu a déjà tenté de se suicider ou pose un risque de préjudice pour lui-même ou nécessite une supervision accrue;
  • alerte de mise sous surveillance étroite pour cause de risque de suicide : sous-catégorie d’une alerte de risque de suicide. Elle indique une période active au cours de laquelle un détenu nécessite une supervision accrue, comme des contrôles en personne fréquents en raison d’un risque élevé de suicide ou d’automutilation.
Alertes et type d’unité de logement
Alertes Population carcérale générale ou isolement préventif Soins spécialisés Soins spécialisés pour des raisons médicales Isolement Hors de l’établissement Total
Alerte de santé mentale 7 1 2 2 3 15
Alerte de risque de suicide 3 1 s/o 2 3 9
Alerte de mise sous surveillance étroite pour risque de suicide 1 s/o s/o 1 2 4
Aucune alerte de mise sous surveillance étroite 2 1 s/o 1 1 5
Aucune alerte de risque de suicide 4 s/o 2 s/o s/o 6
Aucune alerte de mise sous surveillance étroite 4 s/o 2 s/o s/o 6
Aucune alerte de santé mentale 8 1 2 - s/o 11
Alerte de risque de suicide 1 1 s/o s/o s/o 2
Alerte de mise sous surveillance étroite pour risque de suicide 1 s/o s/o s/o s/o 1
Aucune alerte de mise sous surveillance étroite s/o 1 s/o s/o s/o 1
Aucune alerte de risque de suicide 7 s/o 2 s/o s/o 9
Aucune alerte de mise sous surveillance étroite 7 s/o 2 s/o s/o 9
Total 15 2 4 2 3 26

Parmi les 26 détenus visés par le présent rapport, 15 détenus (58 %) avaient une alerte de santé mentale dans leur dossier, 11 (42 %) avaient une alerte de risque de suicide et cinq (19 %) avaient été placés sous surveillance étroite pour cause de risque de suicide au moment de leur décès.

Décès de détenus pendant la période 2012-2016

Le ministère a inclus un résumé des décès par cause de décès pour les années 2012 à 2016 comme point de référence.

CCauses des décès de détenus de 2012 à 2016
Raisons 2012 2013 2014 2015 2016 Total
Causes naturelles 10 8 12 5 4 39
Suicide 2 6 6 1 3 18
Cause non déterminée 2 0 3 5 7 17
Causes accidentelles 3 1 1 6 0 11
Homicide 1 2 0 0 0 3
Total 18 17 22 17 14 88

Entre 2012 et 2017, il y a eu en moyenne 19 décès par année. La principale cause de décès officielle était des causes naturelles, suivie par le suicide. Dans les cas où la cause de décès est décrite comme non déterminée, soit l’enquête sur le décès est en cours soit le coroner a déclaré que la cause officielle du décès n’avait pas pu être déterminée. Le bureau du coroner n’a pas encore officiellement déterminé la cause de décès pour certains cas de 2015 et 2016, ce qui explique le nombre élevé de causes non déterminées pour ces années.

L’augmentation des décès en 2017 découle de l’augmentation du nombre de surdoses soupçonnées (incluses dans les causes non déterminées) et du fait que, depuis le 15 juin 2017, les statistiques recueillies (décès en détention et hors détention compris) entrent désormais dans une seule catégorie pour tous les décès liés à un placement sous garde. Cela représente trois des décès signalés au cours de l’année visée par le présent rapport.