Sommaire

Le Bureau du coroner en chef (BCC) est fermement résolu à accroître la sensibilisation aux vulnérabilités des personnes âgées ainsi qu’aux préjudices intentionnels causés par des prestataires de soins dans le domaine des soins de longue durée. Ce plan stratégique constitue notre engagement à :

  • atteindre cet objectif
  • mettre en œuvre les recommandations issues de l’enquête publique
  • assurer la sûreté et la sécurité des résidents des foyers de soins de longue durée

L’enquête publique nous a permis de cerner cinq domaines prioritaires et d’établir cinq piliers systémiques à partir de ces derniers. Ces piliers sont les suivants :

  • l’éducation, la formation et le mentorat
  • la surveillance et la responsabilisation
  • la communication
  • la culture
  • l’amélioration continue

Chaque pilier comporte :

  • des résultats désirés pour soutenir le secteur des soins de longue durée
  • des réalisations attendues claires pour assurer la mise en œuvre de chaque pilier
  • des paramètres de rendement pour mesurer les progrès accomplis pour chaque réalisation attendue

Ces derniers permettront de guider nos progrès vers la sensibilisation aux vulnérabilités des personnes âgées ainsi qu’aux préjudices intentionnels et garantiront une responsabilisation permanente.

Introduction

L’enquête publique sur la sûreté et la sécurité des résidents dans le système de foyers de soins de longue durée a été ordonnée le 1er août 2017 par décret en conseil. Elle a été lancée à la suite de la condamnation d’une infirmière autorisée pour infractions commises tandis qu’elle travaillait dans trois foyers de soins de longue durée autorisés et offrait des soins à domicile dans le Sud-Ouest de l’Ontario.

L’honorable juge Eileen Gillese, commissaire de l’enquête, a rendu son rapport final le 1er juillet 2019, qui contenait 91 recommandations sur les thèmes clés suivants :

  • la prévention : renforcer le système de soins de longue durée en y mettant en valeur le potentiel et l’excellence
  • la sensibilisation : accroître la sensibilisation dans tout le système de soins de santé sur la possibilité de préjudices intentionnels causés par des membres du personnel soignant
  • la dissuasion : dissuader les transgresseurs d’utiliser des médicaments pour causer des préjudices intentionnels aux résidents de soins de longue durée
  • la détection : adapter les méthodes d’enquête sur les décès aux décès survenus dans des foyers de soins de longue durée

Dans la mesure où des enquêtes sur les décès ont lieu dans toutes les divisions du secteur des soins de santé, le Bureau du coroner en chef se retrouve en position privilégiée pour jouer un rôle de leader et susciter des changements systémiques dans le système des soins de longue durée. Ainsi, la juge Gillese a chargé le BCC de faire appliquer 26 recommandations, dont dix ont trait à la sensibilisation et 16 à la détection. Ces recommandations comprennent ce qui suit :

  • jouer un rôle de leader dans la sensibilisation aux vulnérabilités de la population âgée
  • détecter les cas potentiels de préjudice intentionnel dans les foyers de soins de longue durée
  • veiller à ce que les coroners et les employés du secteur des soins de longue durée aient la formation requise pour faciliter les enquêtes sur les décès tant dans les soins communautaires que dans les soins de longue durée

L’engagement du Bureau du coroner en chef envers l’enquête publique sur les foyers de soins de longue durée s’articule autour de cinq priorités essentielles :

  • l’élaboration d’un plan stratégique destiné à sensibiliser aux vulnérabilités de la population âgée, notamment en ce qui concerne les préjudices intentionnels. L’objectif du plan est également de souligner les responsabilités du Bureau du coroner en chef dans l’enquête publique sur les foyers de soins de longue durée et de décider comment ces responsabilités seront assumées.
  • l’élaboration de curriculums et de cadres pour les organisations et les établissements responsables de l’éducation et de la formation professionnelle dans le système de soins de santé
  • l’élaboration et la prestation de contenu d’apprentissage en consultation avec des partenaires des soins de santé, ainsi que la création de contenu répondant aux exigences de l’enquête publique sur les foyers de soins de longue durée, et l’offre d’une plateforme accessible pour faciliter la formation de coroners et de professionnels des soins de longue durée
  • l’évaluation des programmes de formation et de développement pour veiller à ce qu’ils répondent bien aux besoins du secteur des soins de santé et aient la flexibilité d’apporter des changements là où il le faut
  • le développement de la capacité de recherche du Bureau du coroner en chef sur les vulnérabilités de la population âgée, notamment en ce qui concerne les préjudices intentionnels

Pour remplir ces priorités, cinq piliers systématiques ont été établis :

  • l’éducation, la formation et le mentorat pour sensibiliser aux vulnérabilités des personnes âgées
  • la surveillance et la responsabilisation pour élaborer et contrôler des systèmes de supervision au sein des organisations et entre elles
  • la communication pour faciliter des échanges réguliers et fructueux au sein du système de soins de santé, dans lesquels des sujets de préoccupation, des processus, des modèles et des pratiques exemplaires sont échangés collectivement pour réduire le risque de préjudice pour les personnes âgées
  • la culture pour permettre d’établir une « culture d’équité » qui encourage le signalement des vulnérabilités et lui donne la priorité
  • l’amélioration continue pour normaliser le questionnement et les efforts visant à renforcer en permanence la qualité du secteur des soins de longue durée et du système d’enquêtes sur les décès en Ontario

1er pilier : éducation, formation et mentorat

Résultats désirés

  • amélioration de l’accessibilité et de la prestation de la formation requise
  • achèvement de la formation initiale et de base en deux ans pour le personnel des soins de santé
  • amélioration de la communication et de la transparence par l’intermédiaire d’un agent désigné dans les foyers de soins de longue durée pour la liaison avec le Bureau du coroner en chef. Ces personnes seront formées aux enquêtes sur les décès dans les soins de longue durée.

Réalisations attendues

Contenu éducatif

  • rendre accessibles des ressources et des programmes de formation sur les vulnérabilités systémiques, notamment le potentiel de préjudices intentionnels causés par des prestataires de soins de santé
  • définir un contenu instructif normalisé sur les vulnérabilités des personnes âgées (notamment le potentiel de préjudices intentionnels causés par des prestataires de soins de santé) et le mettre à la disposition des organisations et des établissements responsables de l’éducation et de la formation des étudiants, des professionnels et des employés du système de soins de santé et de programmes et de domaines apparentés. Ce contenu instructif normalisé sera également communiqué au secteur des maisons de retraite.
  • offrir des ressources et des programmes de formation sous un format accessible et pouvant être communiqué aux organisations et établissements pertinents

Formation

  • offrir une formation au Bureau du coroner en chef et au secteur des soins de longue durée sur la manière d’utiliser la nouvelle version de l’avis de décès de patients en établissement
  • offrir une formation aux Services de soutien à domicile et en milieu communautaire sur la façon dont on peut utiliser le nouvel avis de décès de résidents (actuellement appelé avis de décès de patients en établissement) dans le milieu des soins communautaires
  • mettre le matériel de formation sur l’avis de décès de résidents à la disposition du secteur des maisons de retraite et offrir une formation sur demande
  • créer un modèle de plan de formation décrivant le curriculum proposé et les étapes clés à mettre en œuvre par les organisations
  • établir ou améliorer un budget de formation pour les foyers de soins de longue durée, notamment en ce qui concerne :
    • le temps protégé
    • un accès plus facile et plus de disponibilité
    • un traitement plus approfondi des sujets selon les besoins
  • proposer des programmes de formation à tous les intervenants des secteurs des soins de longue durée et des enquêtes sur les décès. Cette formation abordera, sans s’y limiter, la trajectoire du mourir telle que prévisible, comment évaluer si le décès d’un résident s’en écarte, et comprendre ce que veux dire un décès « soudain et inattendu ».
  • former les membres du personnel hospitalier et des foyers de soins de longue durée au début de leurs études professionnelles (B.Sc.Inf., M.D., ergothérapie, etc.) et dans un contexte de formation permanente (formation dans l’exercice de la profession et en équipe)

Mentorat

  • établir et assurer la présence de réseaux intégrés et de communautés de pratique pour que tous les intervenants puissent se consulter sur les aspects de la formation et trouver des occasions de l’améliorer en permanence
  • Les employeurs encouragent et appuient la participation continue de leur personnel à la formation (temps protégé, ressources, logistique, etc.).
  • établir et maintenir des réseaux et des communautés de pratique pour sensibiliser aux vulnérabilités des personnes âgées, notamment à la possibilité que des prestataires de soins de santé puissent intentionnellement faire du mal aux personnes dont ils ont la charge
  • encourager les établissements et les organisations de soins de longue durée à désigner en permanence une personne qui assurera la liaison avec le Bureau du coroner en chef
  • établir, soutenir et encadrer un corps de coroners spécialement formés, ayant consenti à consacrer une part de leur exercice au travail de coroner et à suivre une formation spécialisée sur :
    • les maisons de soins de longue durée
    • leur population de résidents
    • les pratiques exemplaires pour mener des consultations et des enquêtes préliminaires sur les décès de résidents

Paramètres de rendement

  • nombre de personnes dans les Services de soutien à domicile et en milieu communautaire formées à l’avis personnalisé de décès de patients en établissement dans un contexte de soins communautaires (selon le modèle de « former le formateur »)
  • variation du pourcentage dans la fréquence de la formation offerte aux organisations et aux établissements responsables de la prestation de l’éducation et la formation professionnelle aux étudiants, aux professionnels et aux employés du système de soins de santé et programmes et domaines apparentés
  • nombre de programmes et de ressources de formation fixés
  • nombre de programmes et de ressources de formation sur les vulnérabilités systémiques des personnes âgées, notamment sur les préjudices intentionnels causés par des prestataires de soins de santé
  • nombre d’organisations et d’établissements de soins de longue durée ayant désigné un agent de liaison avec le Bureau du coroner en chef
  • nombre de coroners et de foyers de soins de longue durée ayant reçu une formation sur les enquêtes sur les décès en soins de longue durée
  • nombre d’apprenants dans les réseaux et les communautés de pratique

2e pilier : surveillance et responsabilisation

Résultats désirés

  • amélioration de l’efficacité et de l’efficience dans le développement et le contrôle de la surveillance au sein des organisations
  • amélioration de la responsabilisation et de la transparence dans toutes les organisations
  • davantage de consultations ou d’enquêtes sur les décès des résidents de foyers de soins de longue durée qui utilisent le nouvel avis de décès de résidents (actuellement appelé avis de décès de patients en établissement)
  • amélioration des méthodes de collecte de données
  • amélioration du suivi, de l’analyse et de la communication des données aux intervenants.
  • augmentation du partage de l’information entre les organisations

Réalisations attendues

  • veiller à ce que le nouvel avis de décès de résidents intègre les meilleures données disponibles provenant des chercheurs et des domaines apparentés, en consultation avec les intervenants
  • établir une marche à suivre avec les foyers de soins de longue durée pour soumettre le nouvel avis de décès de résidents, notamment en précisant qui doit remettre le formulaire
  • établir des rapports sur la reddition de compte et en assurer le suivi. Ces rapports sont notamment destinés aux personnes suivantes :
    • résidents et familles
    • personnel de première ligne
    • personnes occupants des postes de direction dans les foyers de soins de longue durée
    • personnes chargées de l’élaboration et du suivi des politiques au ministère des Soins de longue durée
    • organismes de réglementation professionnelle
    • organismes professionnels d’intervention
    • Bureau du coroner en chef
    • Service de médecine légale de l’Ontario et de son équipe de soins de santé
  • créer un système destiné à réviser globalement les avis de décès de résidents, notamment au moyen de mesures analytiques permettant de mieux comprendre le cheminement et les tendances en ce qui concerne les personnes présentant des vulnérabilités réelles ou potentielles dans le contexte des soins de longue durée et des soins de santé
  • encourager les organisations à fixer ou à réviser leurs objectifs d’éducation et de formation professionnelle sur les vulnérabilités des personnes âgées
  • établir un Centre d’excellence consacré à la collecte et à l’analyse des données disponibles sur les vulnérabilités des personnes âgées de manière à suivre les progrès vers les objectifs
  • établir et entretenir des systèmes de surveillance qui s’appliqueront à l’ensemble du système de soins de longue durée
  • établir un système permettant de déterminer et de mettre en commun des pratiques à fort impact
  • établir un processus permettant de veiller à ce que les personnes qui reçoivent une copie de l’avis de décès de résidents en prennent connaissance rapidement

Paramètres de rendement

  • nombre de rapports analysant les données cumulatives des avis de décès de résidents pour en évaluer les tendances et relever celles qui sont inhabituelles dans les décès de résidents des foyers de soins de longue durée
  • davantage de consultations préliminaires ou d’enquêtes sur les décès des résidents de foyers de soins de longue durée ayant recours à l’information de l’avis de décès de résidents
  • nombre de soumissions du nouvel avis de décès de résidents
  • nombre de nouveaux systèmes de surveillance développés
  • pourcentage des organisations ayant mis en œuvre de nouveaux systèmes et de nouvelles méthodes
  • pourcentage des organisations ayant atteint leurs objectifs d’éducation et de formation professionnelle sur les vulnérabilités des personnes âgées

3e pilier : communication

Résultats désirés

  • méthode normalisée et améliorée de partage des données avec les intervenants et les organisations partenaires
  • transparence et communication améliorées dans le signalement des résultats, des sujets de préoccupation, des processus et des tendances avec les intervenants
  • accroissement de la participation à la formation grâce à un plan de communication
  • garantir une approche reposant sur des preuves dans la prestation de soins de santé aux personnes âgées
  • réduction des préjudices potentiels envers les personnes âgées

Réalisations attendues

  • Les partenaires et les établissements de soins de santé partagent entre eux les données, les connaissances et les pratiques et procèdent à un bilan collectif, le cas échéant.
  • mettre les analyses groupées et les données cumulatives à la disposition de tous les partenaires pour examen et évaluation
  • signaler de manière transparente les sujets de préoccupation, les processus et les tendances en adoptant une approche ouverte, réfléchie et axée sur les leçons apprises plutôt qu’une attitude punitive
  • Le Centre d’excellence rassemble les données et les rapports pertinents dans l’intérêt du public.
  • déterminer et mettre en commun les pratiques exemplaires à fort impact en vue d’atteindre l’excellence
  • établir un plan de communication destiné à accroître la sensibilisation et à encourager la formation offerte
  • mettre en place des accords de partage de données pour regrouper les données et avoir une vision commune
  • établir un répertoire des pratiques exemplaires à fort impact et le mettre à la disposition de tous les intervenants

Paramètres de rendement

  • nombre de rapports périodiques mis à la disposition du public
  • nombre de plans de communication destinés à accroître la sensibilisation et à encourager la formation offerte
  • variation du pourcentage dans le nombre d’employés formés
  • nombre de préjudices signalés envers les personnes âgées
  • nombre de rapports émis par le Centre d’excellence
  • nombre de pratiques exemplaires à fort impact fixées et partagées

4e pilier : culture

Résultats désirés

  • amélioration de la transparence et de la communication avec les intervenants
  • amélioration de la collecte et de l’analyse de données
  • garantie de méthodes reposant sur des preuves pour atteindre les objectifs (comme une culture d’équité)
  • accroissement de la responsabilisation des organisations et prise de conscience par les établissements des vulnérabilités systémiques
  • amélioration du leadership et de la capacité organisationnelle à transformer le système de soins de santé
  • augmentation de l’efficacité dans le partage de l’information à partir de modèles d’analyse des données
  • augmentation du signalement des vulnérabilités

Réalisations attendues

  • normaliser le questionnement et les efforts continus d’amélioration de la qualité par les organisations et les établissements
  • permettre l’échange régulier et continu des renseignements provenant de modèles d’analyse des données
  • établir des lignes de communication ouvertes qui encouragent la communication avec le Bureau du coroner en chef pour prendre en compte les inquiétudes au sujet du décès d’un résident ou sur l’exactitude de l’information contenue dans l’avis de décès de résidents
  • agir à titre de leader en matière d’éducation et de formation professionnelle des organisations et des établissements (sensibiliser davantage aux vulnérabilités systémiques, notamment à la possibilité que des prestataires de soins de santé causent des préjudices intentionnels aux personnes dont ils ont la charge)
  • Les dirigeants considèrent les possibilités d’amélioration signalées par les intervenants comme une occasion d’investissement et de mobilisation de ressources.
  • Le discours employé dénote une prise de conscience des vulnérabilités systémiques, notamment de la possibilité de préjudices intentionnels.

Paramètres de rendement

  • fréquence à laquelle le Bureau du coroner en chef ou le Service de médecine légale de l’Ontario est contacté pour signaler des soupçons concernant le décès d’un résident
  • fréquence à laquelle le Bureau du coroner en chef ou le Service de médecine légale de l’Ontario est contacté pour signaler des soupçons concernant l’exactitude de l’information contenue dans le nouvel avis de décès de résidents
  • variation du pourcentage dans le nombre de vulnérabilités signalées
  • nombre de séances de formation dispensée sur les vulnérabilités systémiques

5e pilier : amélioration continue

Résultats désirés

  • amélioration de l’exactitude des outils et des ressources pour que les enquêtes sur les décès soient de haute qualité
  • amélioration continue garantie des enquêtes sur les décès dans les foyers de soins de longue durée
  • amélioration de la transparence et de la communication avec les partenaires et les intervenants
  • veiller à ce que des recherches soient effectuées pour prévenir, décourager, détecter et signaler des préjudices potentiels causés par des professionnels de la santé envers les personnes dont ils ont la charge

Réalisations attendues

  • recueillir et analyser les données contenues dans le nouvel avis de décès de résidents pour veiller à ce que cet outil réponde aux besoins des foyers de soins de longue durée et contribuer à des enquêtes sur les décès de haute qualité
  • Les partenaires du secteur des soins de longue durée établissent et maintiennent au sein de leurs organisations des comités chargés de surveiller et d’encourager l’amélioration continue de la qualité.
  • effectuer des recherches continues sur les progrès à l’échelle nationale et internationale visant les vulnérabilités systémiques, notamment sur la façon de prévenir, de décourager, de détecter et de signaler les professionnels de la santé susceptibles de causer des préjudices intentionnels aux personnes dont ils ont la charge
  • Le Centre d’excellence met en place et évalue des programmes éducatifs pour permettre la durabilité et une amélioration continue.
  • Le Centre d’excellence détermine et met en commun les pratiques exemplaires à fort impact au sein du secteur, ce qui amplifie l’excellence dans tout le système.
  • établir un cadre d’évaluation destiné à effectuer un suivi continu et à améliorer :
    • le nouvel avis de décès de résidents
    • le curriculum élaboré
    • le plan stratégique
    • les efforts encourageant la sensibilisation
  • Les foyers de soins de longue durée documentent les améliorations continues.
  • communiquer les pratiques exemplaires à fort impact aux intervenants des soins de longue durée tous les trimestres

Paramètres de rendement

Les paramètres de rendement visant à mesurer les progrès vers l’accomplissement de cet objectif comprennent le nombre :

  • de pratiques exemplaires à fort impact partagées
  • d’évaluations de programmes éducatifs effectuées
  • de groupes de travail ou de comités établis pour surveiller et encourager l’amélioration continue de la qualité
  • de nouvelles ressources (par exemple technologiques) pour veiller à l’amélioration de la qualité
  • de nouvelles mesures d’amélioration de la qualité appliquées