Verdicts et recommandations formulés à la suite des enquêtes du coroner de 2020

Liste chronologique du verdicts et recommandations

Le Bureau du coroner en chef (BCC) de l’Ontario effectue des enquêtes sur les décès, au besoin, afin d’assurer qu’aucun décès n’est oublié, caché ou négligé. Le BCC utilise ses conclusions pour formuler des recommandations visant à accroître la sécurité publique et à éviter que d’autres décès ne surviennent dans des circonstances semblables. Il transmet ses verdicts et recommandations aux organisations concernées afin qu’elles les mettent en application, notamment à :

• des agences
• des associations
• des ministères du gouvernement
• d’autres organisations nommées dans les recommandations

Le BCC demande aux destinataires de répondre dans les six mois pour indiquer si les recommandations ont été appliquées ou, si elles ne l’ont pas été, pour expliquer ce qui justifie cette décision.

Le BCC publie les verdicts et recommandations issus de toutes ses enquêtes de l’année en cours et de l’année précédente. Les verdicts et recommandations des années antérieures, de même que les réponses aux recommandations, sont accessibles sur demande :

• Courriel : occ.inquiries@ontario.ca
• Tél. : 1 877 991-9959

Vous pouvez aussi accéder aux verdicts et recommandations au moyen de Westlaw Canada.

Novembre

Gutierrez, Eulogio Clavel

Nom de famille : Gutierrez
Prénoms : Eulogio Clavel
À l’âge : 59

tenue à : 189 rue Red River, Thunder Bay
du :  16 novembre
au : 19 novembre 2020
par : D^re Jennifer Tang, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Eulogio Clavel Gutierrez
Date et heure du décès : 27 novembre 2017
Lieu du décès : Williams Mine, Hemlo, District de Thunder Bay
Cause du décès : Traumatismes multiples causés par le heurt d'équipement mobile de chargement à pelle
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 19 novembre 2020
Nom du coroner : D^re Jennifer Tang
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Eulogio Clavel Gutierrez

Recommandations du jury

À Williams Operating Corporation (WOC):

1. Que WOC poursuive son plan d'acquisition de nouveaux équipements mobiles souterrains dotés des caméras d'angle mort, dans le but d'achever son plan en 2021.
2. Que WOC​ poursuive son plan de mise en oeuvre d'un système de détection de proximité, dans le but d'achever son plan en 2021.

À WOC​ and Manroc Development Inc. (Manroc):

3. Sur le chantier minier de WOC, que WOC et Manroc exposent leurs politiques et procédures à leurs employés respectifs au moins une fois par an dans le cadre de présentations sur la santé et la sécurité :
   1. concernant la gestion de la circulation des piétons et des équipements mobiles souterrains (y compris la politique et la procédure en matière de lumière bleue);
   2. concernant la mesure dans laquelle les politiques et les procédures, actuellement en place, répondent aux circonstances entourant l'accident impliquant M. Eulogio Gutierrez.

Au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences (MTFDC):

4. Que le MTFDC mette à jour son bulletin d'information « Véhicules, équipement mobile et dangers liés à la visibilité dans les lieux de travail miniers » (depuis décembre 2014).

À Sécurité au travail dans le Nord (STN):

5. Que STN mette à jour sa publication « Directive sur la visibilité des piétons et de l'équipement mobile » (en anglais) (depuis 2012).

Au MTFDC (pour référence au Comité d'examen législatif des mines de l'Ontario) :

6. Explorer, évaluer et prendre en compte, avec les parties concernées appropriées, les recherches disponibles et fournir des conseils sur les pratiques exemplaires de l'industrie, le cas échéant, concernant l'utilisation des technologies de sécurité minière, y compris les systèmes de détecteurs de proximité et les caméras améliorant la visibilité pour l'exploitation minière souterraine.

À STN et au MTFDC (pour référence au Comité d'examen législatif des mines de l'Ontario) :

7. Explorer, évaluer et prendre en compte, avec les parties concernées appropriées, les possibilités de développer des systèmes coordonnés de santé et de sécurité, y compris la formation, sur les sites miniers multiemployeurs.

Fancey, Joseph

Nom de famille : Fancey
Prénoms : Joseph
À l’âge :  32

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 9 novembre
au : 7 decembre 2020
par : D^r Geoffrey Bond, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Joseph Fancey
Date et heure du décès :  28 octobre 2016 á 14 h 42
Lieu du décès :  Sunnybrook Health Sciences Centre, 2075 avenue Bayview, Toronto
Cause du décès : Traumatisme contondant au torse
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 7 decembre 2020
Nom du coroner : D^r Geoffrey Bond
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Joseph Fancey

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences :

1. Rendre obligatoire l’obtention d’un permis normalisé pour utiliser un chargeur à direction à glissement. Ce permis devrait être en vigueur pendant un nombre d’années précis et être renouvelable.
2. Les formateurs doivent également détenir un permis pour utiliser le chargeur à direction à glissement pour lequel ils donnent de la formation.
3. Dans la mesure du possible, les opérateurs de chargeur à direction à glissement devraient pouvoir recevoir de la formation dans leur langue maternelle.
4. Les constructeurs devraient posséder ou louer leur propre équipement, assurant ainsi une distinction claire de la figure d'autorité et du responsable de l’équipement. Les constructeurs peuvent permettre à toute personne détenant un permis d’utiliser un chargeur à direction à glissement, conformément à une entente écrite.
5. La ressource Sécurité autour d’un équipement lourd et/ou les alertes aux dangers associés aux chargeurs à direction à glissement devraient être transmises aux intervenants de l’industrie de la construction. Ces alertes aux dangers devraient faire l’objet d’une discussion dans le cadre des réunions sur la sécurité et de chantier.

À l’Association de santé et sécurité dans les infrastructures :

6. Les manuels et autres documents devraient être fournis dans la langue maternelle des travailleurs, s’il est possible de les obtenir auprès du fabricant. Ils devraient être accessibles en format papier et en ligne.
7. Une porte ou un panneau de cabine devrait être installé sur les chargeurs à direction à glissement en marche s’ils sont offerts en option. À l’avenir, les chargeurs à direction à glissement neufs devront être dotés d’une porte ou d’un panneau de cabine.

Au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences et à l’Association de santé et sécurité dans les infrastructures :

8. Toute utilisation d’un chargeur à direction à glissement devrait faire l’objet d'une demande expresse et être approuvée.
9. Pendant le chargement ou le déchargement d’un camion, la présence d’un guide est requise pour aider aux déplacements du camion ainsi qu’à son chargement ou son déchargement. Le chauffeur du camion peut, par exemple, agir à titre de guide. Il n’est pas nécessaire que ce soit une personne désignée.
10. Chaque entreprise qui utilise un chargeur à direction à glissement lors de la réception ou de l’expédition de marchandises devrait être responsable du déchargement et du chargement.
11. L’utilisateur de l’équipement doit, avant chaque usage, effectuer une inspection complète, et ce, qu’il ait été ou non le dernier à l’employer. L’inspection devrait être consignée et le document conservé sur place. Une fiche d’inspection devrait être remplie et conservée sur place, et faire partie de la documentation inspectée par le ministère.

McLeod, Horatio Liam Christopher

Nom de famille : McLeod
Prénoms : Horatio Liam Christopher
À l’âge :  9

tenue à : 3 Dixon Drive, Trenton
du : 9 novembre
au : 16 novembre 2020
par : D^re Louise McNaughton-Filion
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Horatio Liam Christopher McLeod
Date et heure du décès :  10 septembre 2017 á 08 h 08
Lieu du décès :  Centre hospitalier pour enfants de l’Est de l’Ontario
Cause du décès : Blessures thoraciques et abdominales dues à une collision avec un véhicule hors route
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 16 novembre 2020
Nom du coroner : D^re Louise McNaughton-Filion
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Horatio Liam Christopher McLeod

Recommandations du jury

Au ministère de l’Éducation

1. Le ministère de l'Éducation, en consultation avec Parachute Canada, devrait intégrer la sécurité des véhicules hors route (VHR) dans son enseignement actuel de la sécurité des véhicules automobiles dans les écoles primaires et secondaires.

Au ministère des Transports, à la Fédération ontarienne des clubs de véhicules tout-terrain, à l’Institut canadien de sécurité des véhicules tout-terrain, au Conseil canadien du quad, au Conseil canadien de la sécurité

2. Le ministère des Transports, la Fédération ontarienne des clubs de véhicules tout-terrain, l’Institut canadien de sécurité des véhicules tout-terrain, le Conseil canadien du quad et le Conseil canadien de la sécurité devraient travailler de concert pour administrer un cours de sécurité et de formation normalisé obligatoire pour les véhicules hors route, qui est agréé par les gouvernements provinciaux et fédéral, ainsi que par l'Institut canadien pour la sécurité des véhicules tout-terrain et le Conseil canadien du quad. Ce cours doit consister en un apprentissage théorique et pratique pour tous les jeunes et les adultes et doit être terminé avec succès pour recevoir un permis/licence/certificat de compétence pour les VHR. Envisager de le renouveler régulièrement (par exemple, tous les trois ans) et examiner et évaluer régulièrement l'efficacité du programme de formation pour s'assurer qu'il s'agit d'une formation actuelle et efficace.

Au ministère des Transports

3. Le ministère des Transports devrait apporter des modifications à la Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, c. 0.4 et au Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, selon le cas, (sur le modèle de la Loi Sean au Massachusetts) de sorte que l'âge minimum pour conduire un VHR soit de 16 ans et s'applique aux terrains publics et privés. Les conducteurs de véhicules hors route devraient avoir, au minimum, un permis de conduire, une licence ou un certificat de compétence pour les VHR, en plus d'un permis de conduire de classe G2 et M2. Les modifications apportées à la législation devraient prévoir des pouvoirs de police tels que, constatant qu’un enfant de moins de 16 ans conduit un VHR sur un terrain public ou privé ou sur une route, le VHR sera saisi, et le propriétaire et/ou le conducteur du VHR sera, pour une première infraction, condamné à une amende. Envisager des sanctions plus sévères en cas de violations répétées de ces dispositions.
4. La Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, c. 0.4 et le Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, devraient être modifiés pour exiger que le conducteur et le passager d'un véhicule hors route, qu'ils soient sur la route ou hors route, portent en permanence un casque, des ceintures de sécurité le cas échéant, des lunettes de protection, ainsi que des vêtements et des chaussures de protection, tous certifiés par le gouvernement. Les modifications apportées à la législation devraient prévoir des amendes en cas de dérogation à ces dispositions. Envisager des sanctions plus sévères en cas de violations répétées de ces dispositions.
5. La Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, c. 0.4 et le Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, devraient être modifiés pour prévoir que le conducteur d'un VHR doit avoir un taux d’alcool de zéro pour cent, qu'il conduise hors route ou sur route. Envisager d’accroître progressivement les sanctions en cas de violations répétées de ces dispositions.
6. La Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, c. 0.4 et le Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, devraient être modifiés pour prévoir que les enfants âgés de 14 à 15 ans ne peuvent conduire un véhicule hors route que sur un circuit fermé, aux conditions suivantes :
   1. ils sont directement surveillés par un adulte (l’adulte est dans le champ de vision du conducteur en tout temps)
   2. l’adulte et le conducteur ont suivi et réussi une formation agréée sur la sécurité des véhicules hors route
   3. les conducteurs portent en permanence un casque, des lunettes de protection, des vêtements et des chaussures de protection certifiés par le gouvernement
   4. ils manœuvrent un véhicule hors route adapté à leur âge, leur taille et leurs capacités (c'est-à-dire d’une puissance limitée et ne pouvant pas dépasser 30 km à l’heure)
   5. un agent qualifié et un premier intervenant qualifié sont présents

La Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, c. 0.4 et le Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, devraient être modifiés comme suit : Ces modifications apportées à la législation devraient prévoir des amendes en cas de dérogation à ces dispositions. Envisager des sanctions plus sévères en cas de violations répétées de ces dispositions.

1. La Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, c. 0.4 et le Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, devraient être modifiés pour ne permettre un passager à bord d’un VHR que dans les conditions suivantes : Ces modifications apportées à la législation devraient prévoir des amendes en cas de dérogation à ces dispositions. Envisager des sanctions plus sévères en cas de violations répétées de ces dispositions.
   1. le conducteur a suivi et réussi un cours agréé de formation à la sécurité des véhicules hors route, et est en possession d'un certificat valide et agréé attestant la réussite de ce cours
   2. le conducteur doit avoir au moins 16 ans
   3. le passager doit porter en permanence un casque, des lunettes de protection, des vêtements et des chaussures de protection certifiés par le gouvernement (ainsi qu’une ceinture de sécurité appropriée s’il s’agit d’un véhicule côte à côte)
2. Le ministère des Transports devrait exiger un permis, une licence ou un certificat de compétence pour l'achat d'un VHR. L’obtention de ce permis, licence ou certificat de compétence devrait être assujettie à une formation en sécurité des véhicules hors route. Tous les VHR doivent être immatriculés en Ontario auprès du ministère des Transports, que leur utilisation soit prévue sur terrain privé ou public, ou sur route.
3. La mise en application des règlements relatifs à la sécurité devrait être assurée par des « agents de surveillance des sentiers » selon une extension du « système de surveillance des sentiers » utilisé dans d'autres provinces, comme le Québec. Les agents de surveillance des sentiers devraient être formés et avoir la capacité d'avertir les utilisateurs des sentiers et de remettre des avis d'infraction afin de promouvoir et de maintenir la sécurité. Les sanctions devraient être catégorisées et inclure des avertissements et des amendes, allant jusqu'au retrait du permis de conduire un VHR ou à la saisie d'un VHR, selon l'infraction.
4. Les agents de police devraient conserver leur pouvoir de remettre des avis d'infraction pour les infractions à la Loi sur les véhicules hors route et au Code de la route. Tous les services de police provinciaux et municipaux devraient fournir aux agents de police une formation sur la sécurité des véhicules hors route afin de faciliter l'application de la législation sur la sécurité des véhicules hors route.
5. Le ministère des Transports de l’Ontario devrait enquêter, tenir des statistiques et rendre compte publiquement du nombre de cas dans lesquels des conducteurs ont reçu des avis d'infraction pour avoir conduit alors qu’ils n’avaient pas 16 ans, qu’ils étaient passagers de moins de 12 ans, qu’ils ne portaient pas de casque, de ceinture de sécurité ou d’équipement de sécurité.

Au ministère des Transports de l’Ontario, à Transports Canada

13. Le ministère des Transports et Transports Canada devraient travailler de concert pour garantir que seuls les VHR, construits conformément aux normes de l’industrie, enregistrés, immatriculés, peuvent être utilisés sur les terrains publics ou privés. La Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, c. 0.4 et le Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, devraient être modifiés de manière à exiger :
    1. Un contrôle de sécurité actuel afin d'enregistrer un véhicule hors route.
    2. que le conducteur qui enregistre le L.R.O. 1990, c.  détienne un permis valide de conducteur de VTT et un permis de conduire de classe G2 ou M2.
    3. une étiquette ou un autocollant bien visible indiquant une immatriculation ou un enregistrement valide sur le L.R.O. 1990, c. . Le produit de la vente de ces étiquettes ou autocollants devrait servir à l'application de la réglementation, à l’aménagement de pistes de VTT sûres et à la promotion d’initiatives de sécurité des conducteurs et des passagers.
    Ces modifications apportées à la législation devraient prévoir des amendes en cas de dérogation à ces dispositions. Envisager des sanctions plus sévères en cas de violations répétées de ces dispositions
14. Transports Canada devrait adopter les normes du Conseil canadien des véhicules hors route (CVHR), de l'American National Standards Institute (ANSI), du Safety Vehicle Institute of America (SVIA) et de la Recreational Off Highway Vehicle Association (ROVA) pour les véhicules tout-terrain et les véhicules hors route utilitaires, qu'ils soient utilisés hors route ou sur route. Seuls les L.R.O. 1990, c.  qui répondent à ces normes devraient être vendus au Canada, quelle que soit leur taille.
15. Toute activité publicitaire ou commerciale sur les véhicules hors route s'adressant à des enfants de moins de 16 ans devrait être interdite.

Au CVHR, à l’ANSI et à Transports Canada

16. Un examen national annuel des normes techniques et conceptuelles des L.R.O. 1990, c.  devrait être effectué pour traiter des innovations en matière de sécurité et pour formuler des recommandations visant à améliorer la sécurité des L.R.O. 1990, c.  (par exemple, protection contre le retournement, protection contre l'écrasement, limiteurs de vitesse inviolables, conception de sièges plus sûrs, signaux d'alarme/désactivation du moteur lorsque les ceintures de sécurité ne sont pas engagées dans les véhicules côte à côte). Envisager d'équiper les L.R.O. 1990, c.  d'enregistreurs de données d'événements pour aider la police à enquêter sur les collisions de L.R.O. 1990, c.

Au ministère des Transports de l'Ontario (MTO) et à la Fédération des clubs de VTT de l’Ontario (Ontario Federation of ATV Clubs (OFATV)), à Parachute

17. Le MTO et l'OFATV et Parachute devraient continuer à travailler de concert pour sensibiliser les conducteurs de tout âge à la sécurité et à la formation, et pour leur faire prendre conscience que la conduite d’un L.R.O. 1990, c.  sur n'importe quelle route est une activité à haut risque, et que la plupart des accidents de la route n'impliquent pas d'autres véhicules.
18. Le MTO devrait créer l'équivalent du « Comité consultatif sur les véhicules hors route » pour aider à établir et mettre en application la réglementation et la législation (à l’instar de la « loi Sean » au Massachusetts). Les membres doivent inclure les personnes directement impliquées dans l'élaboration et l'application de la législation, les organisations de sécurité et les parties concernées, afin de prendre des décisions éclairées fondées sur des preuves, telles que des modifications de la législation ou des mesures d'application. Ce comité pourrait utiliser le cycle d'élaboration des politiques déjà en place au ministère des Transports, mais doit avoir un organe consultatif législatif. Il devrait veiller à ce que les nouvelles preuves éclairent la législation, la formation et les autres réglementations. Ce comité, en collaboration avec le ministère des Transports, devrait mesurer l'impact des initiatives de sécurité mises en œuvre sur la sécurité des véhicules hors route, et en rendre compte, et rendre ces rapports publics.

Au Bureau d’assurance du Canada

19. Les compagnies d'assurance au Canada devraient accorder une remise sur l'assurance des VHR si le propriétaire a terminé avec succès une formation sur la sécurité des VHR. La police d'assurance devrait exiger que tous les conducteurs du véhicule assuré détiennent un permis de conduire valide de VHR et une formation en matière de sécurité.

Au ministère des Transports, à l’Institut canadien d'information sur la santé

20. Le ministère des Transports et l'Institut canadien d'information sur la santé devraient développer et promouvoir un système de suivi précis et complet, tant du nombre de VHR enregistrés, des conducteurs de VHR et des blessures et décès associés à l'utilisation de VHR, pour les enfants et les jeunes, ainsi que pour les adultes. Une analyse des facteurs de risque (tels que le port de la ceinture de sécurité, le port du casque, la consommation d'alcool et de drogues) aiderait à déterminer les meilleurs points d'intervention pour améliorer la sécurité des VHR et éliminer les blessures et les décès évitables liés à l'utilisation des VHR.

Au Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, au Collège des médecins de famille du Canada, à toutes les facultés de médecine du Canada, à toutes les écoles de sciences infirmières, à Parachute, à la Société canadienne de pédiatrie, à l’Association canadienne des médecins d'urgence

21. Ces organisations devraient élaborer des outils pédagogiques concernant l'utilisation sûre des VHR que les fournisseurs de soins primaires et les fournisseurs de soins d'urgence pourraient partager avec les patients et leurs familles, tout en déterminant le meilleur moment et la meilleure approche pour communiquer ces renseignements. L’information transmise par les médecins devrait refléter les besoins des communautés, en particulier dans les régions rurales, nordiques ou éloignées. Ces organisations devraient former les futurs fournisseurs de soins primaires et de soins d'urgence à l'utilisation sûre des VHR afin de s'assurer qu'ils disposent d'une base de connaissances solide pour les soins et l'éducation de leurs patients.

Au ministère des Transports de l’Ontario, à Transports Canada

22. Les modifications à la Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, c. 0.4 et au Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8 et tout autre changement législatif découlant des recommandations de l'enquête sur la mort d'Horatio McLeod est mentionné comme « Loi d'Horatio » en mémoire de la disparition tragique d'Horatio McLeod.

Au CVHR, à l’ANSI et à Transports Canada

23. Tant que des innovations en matière de sécurité et des normes relatives aux véhicules hors route n'auront pas établi de façon probante une réduction du nombre de blessures et de décès dus aux VHR chez les adultes, les modèles de VHR destinés aux enfants et aux jeunes ne devraient pas être vendus.

À Transport Canada, à tous les ministères des transports provinciaux et territoriaux (ou équivalents)

24. L’ensemble des provinces et des territoires devraient harmoniser et adopter une législation efficace en matière de véhicules hors route, en commençant par la règle de base selon laquelle seules les personnes âgées de 16 ans ou plus peuvent conduire un VHR ou en être passagères, que ce soit sur la route ou sur un terrain public ou privé. Dans les communautés où le VHR est le seul mode de transport, ou est nécessaire pour l'agriculture ou d'autres industries et où des personnes de moins de 16 ans doivent l'utiliser pour accomplir ces tâches, elles devraient suivre une formation locale en matière de sécurité des VHR, et seules les personnes de 16 ans ou plus devraient conduire un VHR à des fins récréatives

Nabico, Rui-Filipe

Nom de famille : Nabico
Prénoms : Rui-Filipe
À l’âge :  31

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 26 octobre
au : 4 novembre 2020
par : D^r Bob Reddoch, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Rui-Filipe Nabico
Date et heure du décès :  4 novembre 2016  12 h 59
Lieu du décès :  Centre hospitalier St. Joseph, Toronto
Cause du décès : Mort subite par arythmie après la mise en place d'un dispositif de contrôle électronique sur un homme atteint de cardiomyopathie et intoxiqué à la cocaïne
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 4 novembre 2020
Nom du coroner : D^r Bob Reddoch
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Rui-Filipe Nabico

Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général :

1. Le ministère du Solliciteur général devrait réviser et renouveler le modèle provincial de recours à la force (2004) dès que possible. En particulier, le modèle devrait explicitement mettre l'accent sur la désescalade en tant que principe fondamental.
2. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager de réviser le modèle provincial de recours à la force (2004) pour y inclure les pistolets électriques (PE) et les nouvelles technologies ou équipements au fur et à mesure de leur mise en place.
3. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager de réviser le modèle provincial de recours à la force (2004) pour y inclure la catégorie « à létalité atténuée » afin de distinguer les armes intermédiaires des armes mortelles.
4. Le ministère du Solliciteur général devrait inclure des experts et des professionnels non policiers dans l'examen et le renouvellement du modèle provincial de recours à la force.
5. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager de renommer le modèle de recours à la force afin de faire savoir que son but est de répondre aux situations critiques sans recourir à l'usage de la force.
6. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager de procéder régulièrement à des examens prescrits du modèle de recours à la force, basés sur des recherches et des informations statistiques actuelles, afin d'évaluer l'efficacité du modèle.
7. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager la création d'une base de données provinciale des incidents de recours à la force et la mettre à la disposition des services de police et des experts et professionnels non policiers concernés, et prévoir un moyen par lequel ils pourraient apporter leur contribution. 
8. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager d'améliorer le formulaire provincial de rapport sur l'usage de la force afin de garantir que les agents de police rendent compte de leurs efforts de désescalade avant de recourir à la force, ou des raisons pour lesquelles ils ne se sont pas engagés dans la désescalade.
9. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager de revoir régulièrement les normes minimales de formation à l'utilisation des PE et de mettre davantage l'accent sur le « jugement ». 
10. Le ministère du Solliciteur général devrait accélérer la mise en œuvre des caméras corporelles pour les services de police qui en ont acheté et qui ont organisé le financement des biens liés aux caméras corporelles, y compris le stockage des données, en finançant le déploiement, la formation et la mise en œuvre pour tous les agents de première ligne en Ontario, pour garantir que le temps nécessaire pour équiper les agents de caméras corporelles ne soit pas entravé par les besoins opérationnels quotidiens.

Au ministère du Solliciteur général et au Service de police de Toronto :

11. Le ministère du Solliciteur général et le Service de police de Toronto devraient préconiser des recherches supplémentaires qui visent à déterminer si les personnes en crise ou intoxiquées par des stimulants, souffrant de « délire agité » ou obèses courent un risque accru de décès à la suite du déploiement des PE.
12. Le ministère du Solliciteur général et le Service de police de Toronto devraient intégrer les résultats des recherches dans leur formation sur l'utilisation des PE.

Au Service de police de Toronto :

13. Le Service de police de Toronto devrait mettre en œuvre l'utilisation des caméras corporelles par les policiers de première ligne dès que possible.  La formation sur l'utilisation des caméras corporelles devrait comprendre des instructions sur l'importance de ces caméras pour assurer la responsabilité et la transparence, ainsi que pour améliorer la confiance du public dans les services de maintien de l'ordre.
14. Le Service de police de Toronto devrait continuer à explorer et à envisager l'amélioration du système de caméras du véhicule en ajoutant des caméras latérales sur les autopatrouilles.
15. Le Service de police de Toronto devrait améliorer l'enseignement de solutions de rechange au défi policier traditionnel et ainsi faciliter une communication plus efficace avec les personnes en situation de crise.
16. Le Service de police de Toronto devrait poursuivre et améliorer la formation polyvalente des agents par des experts de la communauté (p. ex. Autochtones, populations marginalisées et vulnérables). 
17. Le Service de police de Toronto devrait envisager d'étendre le contrôle physique dans le cadre du modèle de recours à la force et d'améliorer la formation des agents afin d'inclure des tactiques et des distractions de remplacement.
18. Le Service de police de Toronto devrait prévoir une orientation officielle dans les quartiers de sa division pour les agents de première ligne.
19. Le Service de police de Toronto devrait améliorer les instructions sur le fonctionnement de la caméra à bord du véhicule afin d'inclure explicitement la position des véhicules de police permettant de capter les meilleures images d'une scène.
20. Le Service de police de Toronto devrait envisager d'inclure un processus de responsabilité pour accroître la transparence en ce qui concerne l'utilisation appropriée ou inappropriée des caméras corporelles et des caméras à bord du véhicule.  
21. Le Service de police de Toronto devrait envisager d'augmenter le nombre d'unités de l'Équipe mobile d'intervention en cas de crise et de recruter des personnes ayant une formation en santé mentale au sein des services de police.
22. Le Service de police de Toronto devrait envisager d'exiger des agents de première ligne qu'ils satisfassent à des évaluations psychologiques régulières.
23. Le Service de police de Toronto devrait envisager de fournir des informations de répartition en temps réel sur l'écran de l'ordinateur à bord du véhicule, afin d'éviter d'avoir à « actualiser » les mises à jour.

Octobre

Knox, Kyle

Nom de famille : Knox
Prénoms : Kyle
À l’âge :  24

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 26 octobre
au : 29 octobre 2020
par : D^re Jennifer Tang
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Kyle Knox
Date et heure du décès : 11 octobre 2011
Lieu du décès :  4700 rue Keele, Toronto
Cause du décès : Asphyxie posturale
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 29 octobre 2020
Nom du coroner : D^re Jennifer Tang
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Kyle Knox

Recommandations du jury

Au ministère du Travail :

1. Poursuivre le processus de consultation avec tous les intervenants concernés au sujet des nouveaux équipements en Ontario.

Au ministère du Travail et au gouvernement de l'Ontario :

2. Engager des inspecteurs supplémentaires pour continuer à faire respecter la Loi sur la santé et la sécurité au travail. 

Dumanski, Joshua

Nom de famille : Dumanski
Prénoms : Joshua
À l’âge :  30

tenue à : Water Tower Inn, Sault Ste. Marie
du : 19 octobre 2020
au : 22 octobre 2020
par : D^r D. Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Joshua Dumanski
Date et heure du décès : 16 juillet 2018 á 8 h 45
Lieu du décès : Hôpital de Sault-Sainte-Marie
Cause du décès : Intoxication mixte au fentanyl et à la cocaïne
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 22 octobre 2020
Nom du coroner : D^r D. Eden
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Joshua Dumanski

Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général :

Nous encourageons le Centre de traitement et de détention Algoma (CTDA) et le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels à explorer les possibilités de prévenir les futurs décès par toxicomanie des détenus par des stratégies incluant entre autres :

La formation du personnel

1. Générer une liste de vérification normalisée, propre au CTDA, pour les vérifications des cellules afin de s'assurer que toutes les zones sont correctement fouillées, en garantissant la cohérence avec tous les agents correctionnels.
2. Mettre en œuvre une formation sur la vérification des cellules au moyen de scénarios au CTDA.
3. Publier une formation obligatoire sur les signes d'intoxication et de surdose potentielles, mise à jour chaque année et attestant la formation.
4. Fournir une formation continue à l'interprétation des scanners corporels avec des mises à jour régulières pour intégrer les nouvelles tendances et techniques.
5. Réévaluer la formation au sein de l'établissement en utilisant une structure formalisée de développement de la formation.

L’éducation des détenus

6. Offrir aux détenus une formation sur la consommation sûre des drogues à l'intérieur et à l'extérieur de l'établissement, entre autres :
   1. systèmes de jumelage
   2. quand alerter le personnel
   3. signes de surdose  
   4. interactions des drogues
7. Assurer un suivi avec une formation sur la naloxone en cas de refus initial pendant l’absorption

Les programmes des détenus

8. Affecter les gestionnaires de cas de soins de santé directement au détenu pour assurer la continuité des soins.
9. Élaborer des programmes d'intervention critique qui sont facilement accessibles concernant le volet détention provisoire du CTDA.
10. Assurer davantage d'accès aux travailleurs sociaux concernant le volet détention provisoire du CTDA.
11. Étudier les moyens de supprimer les obstacles qui empêchent les travailleurs sociaux communautaires de collaborer avec les travailleurs sociaux du CTDA pour assurer la continuité des soins.

Les rondes de nuit

12. Recommander de remplacer certaines rondes de nuit par une vérification de « preuve de vie » d'une durée d'une heure.
    1. utiliser une lampe de poche pour vérifier si la poitrine se soulève, au besoin
    2. envisager d'entrer dans la cellule lorsque la visibilité est faible ou qu’on ne peut pas vérifier correctement la « preuve de vie »
13. Étudier les possibilités d'éclairage pour assurer une meilleure visibilité des détenus lors des rondes de nuit afin d'éviter que les lumières de nuit ne soient couvertes.
    1. étudier d'autres méthodes d'éclairage pour les veilleuses, comme les lumières rouges

Les fouilles par des chiens détecteurs de drogue

14. Mettre en œuvre des fouilles plus fréquentes par des chiens détecteurs de drogue avec un personnel minimal informé des fouilles.
15. Fouiller tous les secteurs de l’établissement, y compris les secteurs du personnel.
16. Assurer la coordination au niveau ministériel entre les services de police et le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels pour assurer la disponibilité de chiens détecteurs de drogue pour les fouilles.

Les scanners corporels

17. Offrir une formation prescrite et périodique en matière d’interprétation des scanners corporels.
18. Recommander au Ministère d’élaborer un processus de collecte des nouvelles tendances et techniques que les détenus emploient pour introduire les produits de contrebande dans l’établissement. 
    1. établir une méthode de diffusion de l’information dans tous les établissements
19. Le Ministère devrait surveiller en permanence les possibilités d'achat de matériel de scannage à la fine pointe de la technologie.
20. Le Ministère devrait établir un centre d'examen chargé d’étudier toutes les faiblesses des scanners.

La naloxone

21. Veiller à ce que tous les membres du personnel qui interagissent directement avec les détenus soient équipés d'un vaporisateur de naloxone pendant leur service, y compris les agents correctionnels lorsqu’ils effectuent des rondes.

Les fouilles des cellules

22. Prescrire un suivi auprès des services de police après que de la drogue a été découverte et confisquée.
    1. connaissance des drogues camouflées
23. Envisager les technologies aptes à détecter les substances en petites concentrations.

Eid, Gilbert

Nom de famille : Eid
Prénoms : Gilbert
À l’âge :  44

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 19 octobre 2020
au : 22 octobre 2020
par : D^re Mara Goldstein, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Gilbert Eid
Date et heure du décès : 31 octobre 2016 á 9 h 17
Lieu du décès : Hôpital St. Michael, Toronto
Cause du décès : Asphyxie par compression
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 22 octobre 2020
Nom du coroner : D^re Mara Goldstein
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Gilbert Eid

Recommandations du jury

À SMID Construction

1. Fournir à tous ses superviseurs une formation sur le creusement de tranchées et l'excavation offerte ou approuvée par l'Association des infrastructures de santé et sécurité (IHSA). Formation visant à inclure le partage des responsabilités entre les employés des entreprises de construction et les ingénieurs, conformément à la Loi sur la santé et la sécurité au travail, L.R.O. 1990, Partie III - EXCAVATIONS.
2. Un examen des procédures de santé et de sécurité de l'entreprise, par tous les membres de l'organisation, y compris les employés et la direction, devrait avoir lieu et être justifié au moins une fois par an.
3. L'utilisation du Supervisor Log Book  (RF008) (en anglais) de l'IHSA devrait être intégrée aux procédures de chantier et enchâssée dans le protocole de santé et sécurité de l'entreprise.

Sury, Tomasz

Nom de famille : Sury
Prénoms : Tomasz
À l’âge :  35

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 13 octobre
au : 21 octobre 2020
par : D^r Geoffrey Bond, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Tomasz Sury
Date et heure du décès : 30 décembre 2017 á 1 h 51
Lieu du décès : Hôpital St. Michael, 30, rue Bond, Toronto
Cause du décès : Blessure par balle à la poitrine
Circonstances du décès : Homicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 21 octobre 2020
Nom du coroner : D^r Geoffrey Bond
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Tomasz Sury

Jury Recommendations

Au ministère du Solliciteur général :

1. Le modèle actuel de recours à la force enseigné au Collège de police de l'Ontario (CPO) doit mettre explicitement l'accent sur les techniques de désescalade intégrées au modèle. Ce nouveau modèle devrait être intégré dès que possible.
2. Envisager le recours plus régulier à des experts civils dans le cadre du Programme de formation de base des agents de police du CPO sur les thèmes de la désescalade et de la communication.
3. Envisager un examen périodique prescrit du modèle de recours à la force sur la base de recherches et de données statistiques actuelles afin d'évaluer la pertinence et l'efficacité du modèle.
4. Envisager la création d'une base de données sur le recours à la force à l'échelle de la province pour l'analyse statistique et l'évaluation du modèle de recours à la force.
5. Envisager de renommer le « modèle de recours à la force » afin de mieux refléter l'éventail d'outils et de techniques dont disposent les agents en tout temps.
6. Envisager un cours de recyclage prescrit du CPO pour les instructeurs en matière de recours à la force, tous les deux ans.
7. Envisager une révision de la formation des nouveaux agents des différents services de police de l'Ontario afin de garantir des normes cohérentes dans l'application du modèle de recours à la force.
8. Envisager l'intégration du concept de SMEAC (Situation/Mission/Exécution/Administration/Communication) dans le programme de formation de base des agents de police.

Au ministère du Solliciteur général et au Service de police régionale de Peel (SPRP) :

9. Envisager les circonstances de toutes les enquêtes de police comme scénarios de formation.

Au SPRP :

10. Envisager l'intégration des circonstances du décès de Tomasz Sury dans un scénario de formation pour un exercice de formation interne conjoint de l'Unité canine et de l'Unité tactique et de sauvetage de la police de Peel, avec les commentaires des instructeurs par le biais d'une séance d'information suivant l'exercice.
11. Envisager une formation prescrite régulière entre l'Unité canine et l'Unité tactique et de sauvetage du SPRP.
12. Former les agents en matière de communication et de planification lorsque des équipes interopérationnelles sont déployées pour rechercher et appréhender un suspect et que les circonstances le permettent. Cette planification et cette information devraient inclure une discussion portant sur les stratégies de communication si un suspect est localisé.
13. Les procédures opérationnelles normalisées pour les opérations de fouille devraient inclure une séance d'information préalable à la fouille, si le temps le permet.  Cela devrait inclure la désignation d'un chef d'équipe et d'un responsable des communications.
14. Envisagez un compte rendu de chaque événement nécessitant une enquête de l'Unité des enquêtes spéciales lorsque toutes les affaires ont été officiellement conclues. Ce compte rendu doit inclure toutes les parties impliquées dans l'incident et leurs supérieurs.
15. Envisager l'impartition de plus de temps à la formation de mise en situation et à la désescalade lors de l'attestation annuelle du recours à la force.
16. Envisager une formation semestrielle pour tous les agents en matière de désescalade et de communication.
17. Envisager l'utilisation généralisée de caméras corporelles.

Pahulak, Miroslaw

Nom de famille : Pahulak
Prénoms : Miroslaw
À l’âge :  55

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 6 octobre 2020
au : 7 octobre 2020
par : D^re Mary Elizabeth Bourne, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Miroslaw Pahulak
Date et heure du décès : 15 mars 2018
Lieu du décès : 279, boulevard Blackburn, Vaughan (Ontario) L4L 8K4
Cause du décès : Multiples traumatismes contondants causés par une chute
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 7 octobre 2020
Nom du coroner : D^re Mary Elizabeth Bourne
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Miroslaw Pahulak

Recommandations du jury

Au ministère du Travail :

1. Nous recommandons une législation sur une évaluation obligatoire des risques par l'entrepreneur/l'employé sur une base quotidienne durant le projet de travail, en mettant l'accent sur les petits projets de travail.    
2. Nous recommandons une mise à jour de la formation sur la sensibilisation générale aux dangers pour inclure une évaluation ou un test à la fin de la formation et suivre/consigner l'achèvement de la formation.
3. Nous recommandons que le ministère du Travail continue d'offrir gratuitement des cours sur la sécurité et de les améliorer.
4. Nous recommandons que le ministère du Travail, après qu'il ait reçu l'avis de projet, fournisse une liste des cours ou des certifications possibles recommandés pour les travailleurs. 
5. Nous recommandons que le ministère du Travail continue d'éduquer les constructeurs au sujet de l'importance de veiller à ce que les travailleurs aient les certifications de sécurité requises pour faire le travail que l'on attend d'eux.

Au ministère du Travail et au ministère des Affaires municipales et du Logement :

1. Nous recommandons un examen des amendes pour l'omission de déposer les avis de projet/permis de travail afin de s'assurer qu'ils sont actualisés aux montants de 2020, le minimum recommandé étant de 5 000 $.

À l'Association de santé et sécurité dans les infrastructures :

1. Encourager une vaste campagne de marketing sur la sécurité au travail, en mettant davantage l'accent sur les entrepreneurs chevronnés ainsi que sur les plus petits entrepreneurs.

DesGrosseilliers, Timothy

Nom de famille : DesGrosseilliers
Prénoms : Timothy
À l’âge :  52

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 5 octobre
au : 8 octobre 2020
par : D^r Robert Boyko, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Timothy DesGrosseilliers
Date et heure du décès :  septembre 2017, 10 h 38
Lieu du décès : 55, rue St. George, Toronto
Cause du décès : Traumatisme crânien résultant d’un impact avec un objet contondant, avec étouffement dans son propre sang
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 8 octobre 2020
Nom du coroner : D^r Robert Boyko
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Timothy DesGrosseilliers​

Recommandations du jury

À l'Association canadienne de normalisation et au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences de l'Ontario :

1. Examiner la possibilité d'installer des grues sapines dotées de caméras pour que le grutier ait accès à un flux vidéo et puisse voir s'il y a des travailleurs ou des débroussailleurs lorsqu'il se retrouve en situation d'angle mort.
2. Envisager de mettre en vigueur un règlement stipulant que toutes les grues sapines doivent avoir un monteur professionnellement accrédité en service qui supervise chaque levage en utilisant ce type de grue et qui y participe, et que ce rôle doit être le principal rôle du monteur sur le chantier.

À la Technical Standards and Safety Authority :

3. S'assurer que, dans le cadre d'une formation professionnelle continue, tous les mécaniciens d'ascenseur détenant un certificat EDM-A reçoivent une formation d'appoint pour le gréage et le levage des matériaux, et que cette formation d'appoint traite de sujets semblables à la formation sur la sécurité de base, levage et gréage, de l'Infrastructure Health and Safety Association et comprenne un aspect pratique.
4. En ce qui concerne la formation susmentionnée, s'assurer que cette formation a lieu chaque année, l'accent étant mis sur les nouvelles tendances et technologies de l'industrie.
5. Créer un bulletin concernant les exigences structurales et de sécurité liées aux appareils de levage sans salle des machines et à leur installation.

À l'Ordre des métiers de l'Ontario :

6. Veiller à ce que la norme de formation par l’apprentissage pour les mécaniciens ou mécaniciennes d’appareils de levage tienne compte de la formation théorique et pratique requise pour s'assurer que les mécaniciens ou mécaniciennes d'appareils de levage possèdent les compétences pour effectuer des opérations de levage et de gréage.
7. Réviser régulièrement la norme de formation par l'apprentissage pour les mécaniciens ou mécaniciennes d'appareils de levage pour s'assurer qu'elle est conforme aux normes et aux technologies actuelles de l'industrie.

À l'Ordre des métiers de l'Ontario et à la Technical Standards and Safety Authority :

8. L'Ordre des métiers de l'Ontario devrait s'assurer que son programme correspond à une formation pratique visant à préparer une personne à effectuer des opérations de levage et de gréage sur le terrain.

À la National Elevator and Escalator Association (NEEA) :

9. Examiner la viabilité et la nécessité d'un nombre minimal accru de membres du personnel sur toutes les installations d'ascenseurs, particulièrement celles impliquant des levages.
10. S'assurer qu'au moins deux mécaniciens d'ascenseurs entièrement accrédités (pas des apprentis) sont présents pour les installations des ascenseurs.

À la National Elevator and Escalator Association (NEEA) et à l'Ontario Contractors Association (OCA) :

11. Examiner la faisabilité et la valeur d'adopter et de partager des plans de levage des ascenseurs avec leurs membres, afin de faciliter l'installation des moteurs ou d'autre matériel de façon sécuritaire.
12. S'assurer que, au fur et à mesure que de nouvelles technologies d'ascenseur sont présentées, la NEEA et l'OCA collaborent pour tenir les superviseurs de chantier au courant des meilleures pratiques de construction les plus à jour concernant lesdites nouvelles technologies (particulièrement en ce qui concerne les ascenseurs sans salle des machines.

À l'Ontario General Contractors Association :

13. Envisager un programme de compétences pour les chefs de chantier travaillant sur des chantiers de construction de plus de 50 personnes (employés et sous-traitants) pour se concentrer sur la communication, l'établissement des horaires, les ressources humaines, la santé et la sécurité, la gestion de projet et la gestion du personnel.
14. En plus de la responsabilité du grutier de soulever des charges, il est recommandé que l'industrie cherche une coordination plus efficace entre le débroussailleur/monteur du grutier et d'autres corps de métier qui participent au gréage et au levage de leur matériel.

À la Société canadienne d'ingénieurs :

15. Dans le cadre de la conception et/ou de la mise à jour des gaines d'ascenseur, encourager les ingénieurs à éliminer les dangers au travail qui pourraient mettre en danger les travailleurs d'ascenseurs et d'autres travailleurs, particulièrement en ce qui concerne l'installation des nouveaux moteurs des ascenseurs sans salle des machines.  

Septembre

Elliott, Timothy Lloyd

Nom de famille : Elliott
Prénoms : Timothy Lloyd
À l’âge :  42

tenue à : 189 rue Red River
du : 28 septembre 2020
au : 1 octobre 2020
par : D^r Michael B. Wilson, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Timothy Lloyd Elliott
Date et heure du décès : 12 septembre 2015 7 h 30
Lieu du décès : Prison du district de Thunder Bay
Cause du décès : Pendaison
Circonstances du décès : Suicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 1 octobre 2020
Nom du coroner : D^r Michael B. Wilson
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Timothy Lloyd Elliott

Recommandations du jury

À propos du nouveau bâtiment :

1. Le ministère du Solliciteur général devrait continuer à peaufiner les plans du nouvel établissement correctionnel de Thunder Bay qui remplacera la prison du district de Thunder Bay. Le ministère du Solliciteur général doit s’efforcer de doter le nouvel établissement des caractéristiques suivantes :
   1. Plus d'espace, par exemple pour la vie des détenus, les programmes d’activités des détenus, les services de soins de santé, les espaces verts extérieurs protégés et les tâches du personnel
   2. Accès accru aux ordinateurs pour le personnel
   3. Plus d'intimité pour les rencontres entre les détenus et le personnel de santé, y compris dans la zone d'admission et de congé.
2. Lors de la conception du nouvel établissement, le ministère du Solliciteur général devrait envisager activement les stratégies suivantes :
   1. Assurer des rondes de nuit sûres et efficaces
   2. Réduire autant que possible les points potentiels de suspension dans les cellules. 

À propos des pénuries de personnel :

3. Le ministère du Solliciteur général poursuivra et, si possible, intensifiera les efforts de recrutement local afin d’assurer des niveaux de dotation appropriés à la prison de Thunder Bay. Il s'agira notamment de poursuivre la collaboration avec les intervenants internes et externes pour élaborer des stratégies et des solutions en matière de recrutement dans le Nord, et de continuer à utiliser les campagnes médiatiques pour attirer des candidats.
4. Le ministère du Solliciteur général devrait s'efforcer d'assurer un meilleur accès aux services de santé mentale fournis par les psychiatres ou les psychologues de la prison du district de Thunder Bay.

À propos de la conformité aux politiques :

5. La direction de la prison du district de Thunder Bay devrait diffuser une note de service rappelant au personnel ce qui suit :
   1. De s'assurer que les lumières de la cellule ne sont pas couvertes et que rien n’obstrue les grilles de la cellule et ne bloque la vue de l'agent dans la cellule, comme stipulé dans l’article 7.9.1 du règlement de la prison du district de Thunder Bay.
   2. De s’assurer, lors du dénombrement des détenus, de fournir une observation directe, comme stipulé dans l’article 5.32 du règlement de la prison du district de Thunder Bay.
   3. De s’assurer que des inspections visuelles des cellules sont effectuées conformément au règlement de la prison du district de Thunder Bay. 

La note de service sera examinée avec le personnel au cours des rencontres matinales de « rassemblement » tous les jours pendant 10 jours consécutifs, et mensuellement par la suite.

Nouvelle politique :

6. La direction de la prison du district de Thunder Bay devrait envisager les changements de politique suivants :
   1. Que des contrôles d'inspection visuelle de nuit soient effectués avec des lampes de poche par deux agents dans la zone de jour. 
   2. Au besoin, recourir à la communication verbale si le détenu est peu visible.
   3. Tout graffiti sur les murs des cellules ou sur les couchettes pendant l'inspection des cellules devrait être catalogué et, si nécessaire, envoyé à une infirmière en santé mentale sur place pour un examen en temps utile.

Formation :

7. Le ministère du Solliciteur général devrait continuer à dispenser une formation de prévention et de sensibilisation au suicide lors de l'orientation au Centre de formation des agents correctionnels, et aux cours de recyclage à intervalles réguliers. 

Dossiers médicaux électroniques :

8. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager de mettre en œuvre un système de dossier médical électronique. 

Lalonde, Mark

Nom de famille : Lalonde
Prénoms : Mark
À l’âge :  38

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 14 septembre 2020
au : 16 septembre 2020
par : D^r Geoffrey Bond, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Mark Lalonde
Date et heure du décès : 1er août 2017 à 9 h 51
Lieu du décès : 251 Cookson Bay Crescent, Huntsville
Cause du décès : Blessure au cou causée par un objet tranchant
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 16 septembre 2020
Nom du coroner : D^r Geoffrey Bond
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Mark Lalonde

Recommandations du jury

Au ministère de l'Ontario du Travail, de la Formation et du Développement des compétences (MTFDC) :

1. Modifier le règlement de la construction afin d'inclure des dispositions visant à protéger les travailleurs contre les risques des effets de rebond des scies à maçonnerie portatives (dites scies à coupe rapide), y compris :
   1. Une exigence que toutes les scies à maçonnerie portatives soient équipées d'un frein de rebond ou d'une protection fixe qui empêche l'utilisation de la zone de rebond. Le MTFDC devrait envisager une clause de « droits acquis » pour les scies actuellement sur le marché et/ou une période de préavis prolongée afin de donner aux employeurs et aux fabricants le temps de se préparer en vue du nouveau règlement.
   2. Une disposition stipulant qu'aucun travailleur ou travailleuse ne doit utiliser une scie à maçonnerie portative à moins d'avoir reçu une formation adéquate portant sur son utilisation. Cette disposition devrait inclure une exigence précise de formation sur les dangers de rebond et les méthodes pour éviter le rebond.
2. Modifier le règlement de la construction ou la Loi sur la santé et la sécurité au travail (LSST) afin d'inclure une exigence de formation obligatoire de tous les superviseurs de projets de construction portant sur leurs devoirs de cerner et d'éliminer les dangers en milieu de travail. Cette formation devrait s'ajouter à la formation de base de sensibilisation à la santé et à la sécurité au travail.  Cette formation devrait apprendre aux superviseurs à intégrer la sécurité dans les tâches quotidiennes telles que les analyses de l'environnement et des équipements. La formation devrait également souligner l'importance de la détermination et de la rectification des dangers, du contrôle des superviseurs, de l'application des règles de santé et de sécurité, et comprendre une formation sur les techniques de gestion et d'instruction des travailleurs.
3. Élaborer et publier un avis de danger expliquant : 
   1. Les dangers inhérents à l'utilisation de scies à maçonnerie portatives
   2. Le moyen de protéger les travailleurs du rebond
   3. Où trouver d'autres ressources en matière de sécurité et de formation
4. Effectuer un examen complet de toutes les blessures en milieu de travail causées par les scies à maçonnerie portatives sur lesquelles le MTFDC a enquêté depuis 2010, y compris les causes présumées de ces blessures. Fournir les résultats de cet examen aux entités suivantes :
   1. responsable de la prévention
   2. association de santé et sécurité dans les infrastructures
   3. comité(s) pertinent(s) - article 21
   4. fabricants de scies à maçonnerie portatives
   5. association canadienne de normalisation
   6. le grand public
5. Consulter les fabricants de scies à maçonnerie portatives pour s'assurer qu'ils sont conscients des dangers et qu'ils sont encouragés à élaborer des produits qui protègent mieux les travailleurs contre l'effet de rebond.
6. Travailler avec les fournisseurs de services éducatifs afin de développer des plateformes multiples et ainsi proposer des programmes d'éducation et de formation sur l'utilisation sécuritaire des scies à maçonnerie portatives, y compris des modules en ligne, un apprentissage en face à face et des applications mobiles. Envisager de mettre en place des examens réguliers obligatoires des connaissances en matière de sécurité afin de maintenir les qualifications des employés.

Au ministère le MTFDC et à l'Association de santé et sécurité dans les infrastructures :

7. Effectuer un examen complet des stratégies actuelles d'engagement auprès des propriétaires de petites entreprises de construction et leurs employés. Élaborer et mettre en œuvre des stratégies plus efficaces pour faire en sorte que ces entreprises et ces travailleurs :
   1. soient conscients de leurs obligations légales et de leurs droits en vertu de la LSST et du règlement de la construction 
   2. disposent des ressources leur permettant de cerner et d'éliminer les dangers dans leur milieu de travail
   3. disposent des ressources de formation pour assurer la santé et la sécurité des travailleurs
   4. aient la possibilité de contribuer aux stratégies d'engagement et de mise en oeuvre

Au gouvernement de l'Ontario 

8. Élaborer un programme d'incitation en collaboration avec les fabricants pour faciliter l'adoption à grande échelle par le secteur de la construction de scies à maçonnerie portatives équipées d'un frein de rebond ou d'une garde fixe.

Mars

Deleary, Floyd Sinclair et Thompson, Justin William

tenue à : 6675 Burtwistle Lane, London
du : 24 février
au : 16 mars 2020
par : D^r David Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Deleary
Prénoms : Floyd Sinclair
À l’âge :  39

Nom(s) du défunt : Floyd Sinclair Deleary
Date et heure du décès : 23 août 2015  20 h 46
Lieu du décès : Victoria Hospital, 800 rue Commissioners Est, London​
Cause du décès : Toxicité aiguë au fentanyl
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Thompson
Prénoms : Justin William
À l’âge : 27

Nom(s) du défunt : Justin William Thompson
Date et heure du décès : 31 Octobre 2016 7 h 59
Lieu du décès : Victoria Hospital, 800 rue Commissioners Est, London
Cause du décès : Toxicité aiguë au fentanyl et toxicité à la cocaïne
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 16 mars 2020
Nom du coroner : D^r David Eden
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Floyd Sinclair Deleary et Justin William Thompson

Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général

1. Le ministère devrait envisager de remplacer le Centre de détention d’Elgin-Middlesex par une nouvelle installation moderne conçue pour loger avec dignité la population carcérale et pour fournir un environnement convenable favorisant la réhabilitation et la réintégration des détenus grâce à une formation, un traitement et des services visant à leur permettre de faire une démarche d’adaptation personnelle et sociale couronnée de succès dans la communauté.
2. Le ministère devrait inclure une infirmerie dans la planification du nouvel établissement.
3. Le ministère du Solliciteur général (le ministère) devrait envisager la mise en place dans toutes les unités du Centre de détention d’Elgin Middlesex (CDEM) du modèle d’observation directe qui est actuellement en place dans l’unité 4, tout en songeant à améliorer les capacités de surveillance audio dans le module des agents correctionnels au sein de l’unité.
4. Le ministère devrait continuer d’explorer la possibilité d’installer des dispositifs électroniques capables de surveiller les signes vitaux et d’alerter le personnel correctionnel et des soins de santé lorsque les signes vitaux des détenus indiquent un état de détresse médicale.
5. Le ministère devrait continuellement surveiller les possibilités d’acheter de l’équipement de balayage mis à jour.
6. Le ministère devrait s’assurer que tout le personnel qui pourrait devoir déclencher une alerte médicale est muni de radios en bon état de fonctionnement.
7. Le ministère devrait envisager l’installation de filets sur des structures suspendues au-dessus de la zone de la cour dehors afin d’empêcher qu’on laisse tomber des articles de contrebande dans la cour.
8. Le ministère devrait modifier sa politique et les ordres permanents du CDEM pour exiger que le personnel correctionnel effectue des rondes de sécurité plus que deux fois par heure et à intervalles réguliers.
9. Le ministère devrait modifier sa politique et les ordres permanents du CDEM pour exiger que le personnel correctionnel, durant ses rondes de sécurité, scrute également les aires de plancher et retire toutes les sources de substances de contrebande.
10. Le ministère devrait s’assurer que le personnel correctionnel et des soins de santé au CDEM appose sa signature en guise d’approbation après avoir examiné les nouveaux ordres permanents et les nouvelles politiques et procédures.
11. Afin d’assurer la conformité aux politiques écrites concernant les rondes de sécurité, la supervision des détenus, les fouilles dans les cellules et les autres exigences en matière de sécurité, le ministère devrait s’assurer que des audits réguliers, y compris un examen des enregistrements vidéo, sont entrepris régulièrement et fréquemment par le personnel institutionnel de niveau supérieur au CDEM, avec un suivi approprié aux fins de mesures correctives. Des rapports trimestriels seront envoyés au ministère.
12. Dans le but de détecter les situations à risque élevé qui pourraient impliquer la présence ou l’utilisation d’articles de contrebande, le ministère devrait évaluer la faisabilité d’améliorer la capacité de surveillance vidéo au sein du CDEM pour refléter une couverture plus moderne et complète, y compris : la surveillance active en temps réel de toutes les unités résidentielles par du personnel qualifié, des moniteurs améliorés dotés d’une haute résolution à tous les postes du personnel ainsi que dans un lieu de surveillance central, et la capacité de l’équipement d’isoler ou de zoomer avant les zones où on détecte de l’activité qui pourrait impliquer le transfert d’articles de contrebande, et la formation du personnel à cet égard.
13. Afin de réduire le risque que des articles de contrebande pénètrent dans le CDEM, le ministère devrait envisager des moyens d’empêcher le personnel et d’autres visiteurs de faire entrer ces articles, notamment interdire au personnel d’apporter tout article autre que ceux approuvés dans les secteurs de sécurité de l’établissement. Des fouilles aléatoires du personnel et d’autres personnes devraient également être envisagées au besoin et conformément au droit applicable. Une politique permanente doit être mise en place pour le personnel relativement à toutes les activités directement et/ou indirectement reliées à l’usage du tabac dans les unités résidentielles.

Soins de santé

Équivalence

14. Le ministère devrait examiner toutes les politiques et procédures opérationnelles afin d’assurer le respect du principe d’équivalence (donnant le droit aux détenus d’avoir accès à une norme des soins de santé équivalente à celle disponible en dehors de la prison et se conformant aux normes acceptées sur le plan professionnel).
15. Le ministère devrait mener une évaluation des besoins en soins de santé de la population carcérale pour s’assurer qu’il y a suffisamment de médecins et de personnel infirmier pour répondre à ces besoins.  Le ministère devrait augmenter l’effectif à temps plein de médecins, de personnel infirmier praticien et de personnel infirmier autorisé conformément à l’évaluation des besoins.
16. Le ministère devrait abandonner la politique de tolérance zéro en ce qui a trait à la consommation de drogues, reconnaissant que de telles politiques stigmatisent et punissent les gens pour des comportements qui découlent de problèmes médicaux sous-jacents.
17. Le ministère devrait adopter une approche de réduction des méfaits non punitive envers le traitement des détenus qui abusent de substances.  Des possibilités de stabilisation et de réduction des méfaits pour les détenus qui abusent de substances devraient constituer la première approche à envisager pour la prestation des soins de santé et la réhabilitation. L’abus de substances devrait être reconnu comme une maladie chronique à rechutes où la rechute est courante. Des solutions de rechange devraient être mises à la disposition des personnes qui ne sont pas en mesure de parvenir à l’abstinence.

Admission

18. Le ministère devrait mettre en œuvre un formulaire de dépistage à l’admission amélioré pour les personnes qui révèlent durant le processus d’admission qu’elles consomment des drogues de la rue. Ce formulaire exigera qu’un infirmier  à l’admission détermine ce qui suit : le ou les types de drogues consommées; la fréquence de consommation; le dosage; les moyens d’administration; le nombre de jours consécutifs de consommation avant l’incarcération; d’autres renseignements. Ce formulaire doit être utilisé de concert avec d’autres outils d’évaluation afin d’établir un programme de soins de santé pour le patient, y compris déterminer si un traitement au Suboxone, à la méthadone ou à la morphine orale à libération lente lui convient.
19. Le ministère consultera le ministère de la Santé pour s’assurer qu’aucun patient détenu ne se voit refuser des soins de santé parce qu’il n’a pas un accès immédiat à sa carte Santé.
20. Le ministère approuvera le présent projet pilote de personnel infirmier en toxicomanie au CDEM à titre de programme à temps plein accessible aux personnes sept jours sur sept et offrant un soutien administratif cinq jours par semaine.

Traitement par agonistes opioïdes (TAO)

1. Le ministère devrait s’assurer que toutes les personnes en détention qui satisfont aux critères concernant le TAO fondé sur des données probantes (y compris le traitement au Suboxone, à la méthadone ou à la morphine orale à libération lente) et qui consentent à recevoir le traitement se voient offrir un traitement par agonistes opioïdes et y ait accès sans tarder.

Offrir le TAO à toutes les personnes qui répondent aux critères

22. Le ministère devrait s’assurer que toutes les personnes qui reçoivent un TAO dans la communauté sont en mesure de continuer, sans interruption, un TAO approprié au moment de leur admission en détention.
23. Le ministère devrait relier toute personne qui reçoit un TAO en détention à un traitement communautaire de la toxicomanie afin d’assurer la continuité des soins sans interruption au moment de sa libération. Les préparatifs en vue de cette transition devraient être entamés bien avant la date de libération, dans la mesure du possible, pour que tous les partenaires en prennent conscience et que la transition se déroule sans heurts.
24. Le ministère devrait encourager tous les médecins et les équipes de soins en exercice aux établissements correctionnels à posséder ou à obtenir les qualifications nécessaires pour prescrire des médicaments de TAO.  Une personne détenue qui est admissible au TAO ne devrait pas se voir refuser le traitement à cause d’un manque de personnel possédant les compétences requises.
25. Le ministère devrait mettre à jour ses politiques concernant le traitement d’entretien à la méthadone (TEM) et au Suboxone pour assurer la conformité aux pratiques exemplaires, y compris :
    1. préférer l’amorce du traitement au Suboxone plutôt qu’à la méthadone comme traitement de première intention, lorsque le patient satisfait aux critères cliniques pour l’amorce du traitement au Suboxone;
    2. inclure la morphine orale à libération lente comme option de traitement de troisième intention;
    3. confirmer que la gestion du sevrage des opioïdes ne doit jamais être offerte comme traitement de première intention;
    4. tenir compte des récents changements réglementaires qui permettent maintenant à tous les médecins de prescrire le TEM sans une exemption fédérale en vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances;
    5. bien que trouver un prescripteur de TAO communautaire pour prendre soin d’un patient au moment de sa libération demeure une priorité, l’amorce d’un TAO ne devrait pas être subordonnée à la condition que l’on trouve d’abord un prescripteur de TAO communautaire (dans ces cas, il sera nécessaire de s’employer à aligner le patient sur le programme de traitement communautaire après l’amorce du TAO);
    6. confirmer que les patients ne doivent jamais être privés du TAO aux fins de gestion du comportement ou en guise d’outil disciplinaire, ou pour des raisons de sécurité, et évaluer et mettre à jour continuellement ces politiques en tenant compte des réalités, de la recherche et des pratiques en évolution.

26. Le ministère devrait mettre à jour sa politique pour autoriser et encourager les détenus qui arrivent et qui répondent aux critères cliniques à amorcer immédiatement un traitement à la Suboxone (dans les 24 heures suivant l’admission), et pour que le traitement ne soit pas retardé parce que l’évaluation d’un médecin n’est pas disponible.
27. Le ministère devrait mettre à jour sa politique et les ordres permanents pour encourager l’introduction de Suboxone chez les personnes en détention qui ont déjà fait face au sevrage (micro-dosage).  Les lignes directrices à cet égard devraient être élaborées en collaboration avec des experts qui utilisent actuellement cette approche.
28. Le ministère devrait s’assurer que tout traitement pour abus de substances tel que celui au Suboxone ou à la méthadone est prodigué conjointement avec un traitement en santé mentale, du counseling et de l’information concernant les risques d’une consommation continue de drogues. Il devrait y avoir des réévaluations continues ainsi que des tentatives continues d’inscrire les personnes à du counseling et à un traitement à la méthadone ou au Suboxone. Une surveillance étroite pour détecter une rechute précoce devrait faire partie intégrante du processus de réévaluation.

Naloxone

29. Le ministère devrait prendre des mesures pour s’assurer que la naloxone est mise à la disposition des détenus dans un délai de 30 secondes alors qu’ils sont enfermés dans leur cellule ou se trouvent dans les aires communes, par exemple en plaçant des trousses dans les aires communes.
30. Le ministère devrait s’assurer que tout le personnel qui interagit directement avec les détenus est muni d’un vaporisateur nasal de naloxone lorsqu’il est de service, y compris les agents correctionnels alors qu’ils effectuent leurs rondes.
31. Le ministère devrait exiger que les agents correctionnels administrent immédiatement de la naloxone à toute personne qu’ils soupçonnent d’être en train de faire une surdose d’opioïdes, en plus de prendre les autres mesures d’intervention d’urgence appropriées.

Stratégies de réduction des méfaits

32. Le ministère devrait étudier la possibilité d’intégrer au sein du CDEM des stratégies de réduction des méfaits semblables à celles utilisées aux sites de consommation supervisés. Cela comprend des stratégies telles que l’accès à des trousses de dépistage du fentanyl et à du matériel de consommation à l’infirmerie.

Règles du bon samaritain

33. Le ministère devrait adopter les principes du « bon samaritain » dans les politiques et pratiques opérationnelles, de sorte que les détenus qui appellent à l’aide ou qui tentent d’aider une autre personne qu’ils soupçonnent d’être en détresse médicale, ou qui se présentent avec de l’information au sujet de drogues au sein de l’établissement, ne fassent pas l’objet d’une enquête ou d’allégations de mauvaise conduite pour possession ou utilisation d’articles de contrebande.

Formation du personnel

34. Le ministère devrait consulter les organismes communautaires et de santé publique au sujet du programme de formation sur l’information au sujet des opioïdes et recevoir des recommandations sur les changements ou les améliorations à apporter au programme. Ce programme devrait être évalué et réexaminé au moins tous les deux ans.
35. Le ministère devrait offrir au personnel une formation sur l’information au sujet des opioïdes, y compris :
    1. e l’information concernant les opioïdes (sortes d’opioïdes, apparence, puissance, etc.) ainsi que les non-opioïdes;
    2. la reconnaissance des signes et des symptômes de surdose d’opioïdes et d’autres drogues;
    3. la façon d’intervenir en cas de surdose, y compris une démonstration pratique de l’administration de naloxone, de l’information sur le dosage, les premiers soins / la RCP et le besoin d’appeler immédiatement un médecin.

36. Le ministère devrait s’assurer qu’une formation sur l’information au sujet des opioïdes est incluse dans la recertification en premiers soins de deux ans. Il devrait y avoir une formation supplémentaire sur la sensibilité culturelle et la manière de traiter tous les types de rencontres en face à face difficiles avec d’autres membres du personnel et des personnes incarcérées.
37. Le ministère devrait s’assurer que la formation sur l’information au sujet des opioïdes est offerte conjointement et en collaboration avec le personnel correctionnel et des soins de santé. Cette formation devrait inclure de l’information concernant le contexte social et historique entourant l’abus de substances, et le besoin de compassion et d’empathie à l’égard des personnes qui souffrent d’un trouble lié à la consommation d’une substance.

Formation et information sur les opioïdes et soutien pour les détenus

38. Le ministère devrait s’assurer que de l’information est fournie (par un praticien de la santé) aux détenus qui arrivent  durant le processus d’admission et durant les consultations ultérieures concernant ce qui suit : la reconnaissance des signes de surdose de drogue et quoi faire si on soupçonne une surdose ou une autre situation de détresse médicale; la règle du bon samaritain; la disponibilité d’un TAO et les options; la réduction des méfaits pour les personnes qui pourraient accéder à des drogues et en consommer; les droits aux soins de santé, la protection des renseignements médicaux et le consentement aux soins médicaux.
39. Le ministère devrait s’assurer que tout le personnel et tous les détenus reçoivent une éducation sur les substances qui pourraient être utilisées au CDEM. La méthode d’éducation peut être en groupe ou individuelle. L’éducation devrait se faire sur une base continue et devrait inclure des mises à jour sur les nouvelles substances.  Cette éducation devrait être complétée par des documents imprimés, des vidéos ou du multimédia, et devrait comprendre des renseignements au sujet de ce qui suit :
    1. l’usage continu des opioïdes toxiques qui existent dans tout l’approvisionnement en drogues, y compris les risques, la puissance, les effets et d’autres renseignements;
    2. la perte de tolérance et les répercussions qui s’ensuivent;
    3. les pratiques sécuritaires de consommation de drogue, y compris la nécessité de ne jamais s’injecter/fumer ou ingérer des substances ou des drogues seul;
    4. le risque de consommer simultanément d’autres drogues illicites comme les benzodiazépines et la manière de prévenir les complications;
    5. la reconnaissance des signes de surdose et quoi faire si on soupçonne une surdose ou une autre situation de détresse médicale.

40. Le ministère devrait diffuser l’information sur la santé publique à la télévision, sur des affiches installées dans tout l’établissement, sur des fiches d’information ou dans des brochures distribuées à chaque détenu au moment de l’admission, et/ou par d’autres moyens.
41. Le ministère devrait autoriser et soutenir les services de soutien et de santé par les pairs pour les détenus qui consomment des drogues, y compris ceux provenant d’organismes communautaires s’occupant de la santé en prison.

Surveillance et évaluation

42. Le ministère devrait exiger que les établissements correctionnels consignent et suivent ce qui suit et le signalent annuellement au solliciteur général :
    1. le nombre de surdoses soupçonnées et les circonstances générales (y compris la date, l’heure, l’unité et le résultat);
    2. les doses de naloxone administrées, y compris la date, l’heure, le lieu et la discipline qui a administré le médicament;
    3. les autres renseignements pertinents pour le suivi des surdoses soupçonnées et les résultats des interventions en cas de surdose.

43. Le ministère devrait centraliser la collecte de données sur les décès en établissement et afficher publiquement tous les verdicts d’enquête, les explications des verdicts et les réponses du ministère pour permettre une analyse des tendances et un suivi appropriés concernant la mise en place du jury dans le cadre de l’enquête du coroner et les autres recommandations pertinentes.
44. Le Bureau du coroner en chef, en collaboration avec le ministère du Solliciteur général et les personnes intéressées, devrait dresser et mettre régulièrement à jour un résumé des recommandations et des réponses émanant des enquêtes en prison. Ce résumé devrait être conçu pour informer l’avocat du coroner et les parties, et possiblement pour être admis en preuve.

Changement culturel

45. Le ministère devrait créer un groupe de travail visant à « transformer la culture des corrections », en collaboration avec des organismes de santé communautaires, des détenus actuels et anciens et d’autres intervenants. Ce groupe devra déterminer comment répondre aux besoins en soins de santé des gens en prison, appliquer une analyse fondée sur des données probantes aux politiques et pratiques de sécurité, déterminer si certaines politiques ou pratiques de sécurité non fondées sur des données probantes sont susceptibles de faire plus de tort que de bien à la population carcérale et déterminer des stratégies de transformation culturelle. Pour aider à faciliter ce changement culturel, le CDEM adoptera une politique pour cesser d’utiliser des mots comme, entre autres, détenus et contrevenants.

Dossiers électroniques

46. Le ministère devrait mettre en place un système de dossier de santé électronique pour : faciliter la continuité des soins grâce à des communications améliorées parmi les professionnels et ainsi permettre une prise de décision clinique sûre; améliorer la capacité de surveiller l’état de santé, y compris les troubles liés à la consommation d’une substance et les résultats au fil du temps; rehausser l’utilisation appropriée des services, y compris les programmes liés à la santé; recueillir des données aux fins de planification des programmes de ressources, de recherche ou d’éducation future; effectuer des examens de la qualité des soins.

Soutiens pour les Autochtones

47. Le ministère devrait s’assurer que chaque établissement : élabore des programmes propres aux Autochtones qui reflètent les communautés et organismes autochtones locaux entourant l’établissement; offre aux détenus autochtones l’accès aux pratiques de guérison autochtones, y compris les gardiens du savoir et les aînés.
48. Le ministère devrait s’assurer que les services des agents de liaison pour les détenus autochtones (ALDA) / agents de liaison autochtone (ALA) ont suffisamment de ressources et d’aide financière pour répondre aux besoins des peuples autochtones. Les peuples autochtones devraient être en mesure d’accéder à leurs pratiques et programmes spirituels avec régularité et sans délai déraisonnable. Plus particulièrement :
    1. Le ministère devrait s’assurer que tous les postes d’ALDA/ALA sont suffisamment financés et que l’on s’efforce de parvenir à une rémunération plus équitable afin de pouvoir recruter et conserver les ALDA/ALA​ dans des postes à temps plein et permanents;
    2. Le ministère devrait créer une politique et une directive qui reconnaissent le rôle et la fonction des ALDA/ALA​ comme étant essentiels pour offrir aux Autochtones un accès à leurs pratiques spirituelles et culturelles et ainsi assurer leur santé et leur bien-être;
    3. Le ministère devrait envisager d’augmenter le nombre d’ALDA/ALA​ à chaque établissement afin de répondre aux besoins de la population carcérale autochtone et de faire en sorte que les programmes à l’intention des détenus autochtones soient au moins représentatifs des besoins ou reconnaissent le nombre de détenus autochtones dans chaque établissement;
    4. On devrait verser aux aînés spirituels, aux gardiens du savoir et aux aidants des honoraires ou une forme quelconque de compensation financière pour le travail important qu’ils font pour faciliter l’accès des détenus à leurs pratiques spirituelles ou dans le cadre de programmes pertinents sur le plan culturel; de plus, le ministère devrait réviser les politiques concernant la santé et les ALDA/ALA​ pour reconnaître le soutien culturel et spirituel comme un droit fondamental à des soins de santé pour tous;
    5. Le ministère devrait entreprendre une consultation communautaire avec les chefs autochtones sur l’élaboration de programmes de base autochtones, y compris les collectivités et les organismes des Premières Nations, métis et inuits, dont les organismes de santé dans les régions rurales/éloignées et dans les centres urbains.

49. Le ministère devrait analyser les données recueillies pour déterminer où sont les lacunes dans la prestation des services et des programmes à des établissements particuliers. Là où des lacunes existent, le ministère devrait explorer et chercher des moyens d’augmenter les programmes réels aux centres de détention et correctionnels :
    1. L’analyse de la collecte de données ou la recherche de programmes de base ou d’autres programmes autochtones devraient inclure la détermination des lacunes, des mesures prises pour combler les lacunes, des améliorations et des pratiques exemplaires;
    2. Cette analyse et cette recherche devraient être communiquées, maintenues et diffusées aux établissements correctionnels de l’Ontario et aux fournisseurs de services et elles devraient être utilisées en consultation avec les collectivités des Premières Nations, métisses et inuites;
    3. Le ministère devrait envisager d’évaluer et de modifier ses politiques concernant l’autorisation de laisser entrer dans l’établissement des bénévoles ayant un dossier criminel.  Plus particulièrement, il devrait tenir compte du temps qui s’est écoulé depuis qu’un bénévole a fait l’objet d’une déclaration de culpabilité et de la nature de la déclaration de culpabilité afin de déterminer des critères qui permettraient d’augmenter la participation des bénévoles autochtones aux programmes autochtones et de fournir des ressources de pairs de façon efficace.

50. Le CDEM devrait signaler au ministère toute mesure prise ou tout progrès réalisé au CDEM pour mettre en place un jardin médicinal, une suerie et un tipi. Dans l’optique d’explorer l’élaboration de programmes et d’installations en consultation avec la communauté autochtone, le ministère devrait faire des recherches et produire des rapports sur les bienfaits pour la santé et le bien-être de pratiques et de ressources autochtones semblables.
51. Le ministère devrait assurer la coopération entre les ALDA/ALA et le personnel infirmier en toxicomanie et en santé mentale pour ce qui est de la libération et de la réintégration dans la communauté. L’équipe d’ALDA/ALA​ devrait être perçue comme étant cruciale aux plans intégrés d’évaluation, de traitement et de réintégration pour toute personne s’auto-identifiant comme autochtone.

Autres soutiens en réhabilitation

52. Le ministère devrait s’assurer que le CDEM dispose d’un espace suffisant pour permettre des interactions privées entre les détenus et le personnel infirmier, y compris le personnel infirmier en toxicomanie et en santé mentale, les travailleurs sociaux et les conseillers.
53. Le ministère devrait s’assurer que les détenus jouissent d’un accès raisonnable à un téléphone, y compris un système téléphonique qui permet les appels à des téléphones cellulaires pour valider les numéros.
54. Le ministère devrait prendre des mesures immédiates pour améliorer les possibilités pour les détenus d’accéder à des installations et des programmes de loisirs et d’exercices.

Formation

55. Le ministère devrait mettre en œuvre une formation pour communiquer que le personnel du CDEM est censé effectuer, dans les situations d’isolement cellulaire des détenus, des rondes de sécurité plus de deux fois par heure et à des intervalles de moins de 30 minutes. Cette formation devrait inclure des directives précises sur ce qui est requis pour vérifier le bien-être d’un détenu.
56. Le ministère devrait établir et communiquer une attente pour s’assurer qu’on se conforme aux rondes de sécurité au CDEM. Cela comprendrait des audits ordinaires des données du Brooklyn Computer System, des registres et des séquences vidéo des zones occupées par les détenus pour assurer la conformité par l’agent de conformité du CDEM. 
57. Le ministère devrait s’assurer que le CDEM met à exécution l’ordre permanent régissant les changements de quart pour s’assurer que les deux agents correctionnels affectés à une unité, soit celui qui part et celui qui arrive, effectuent ensemble les rondes lors du changement de quart.
58. Le ministère devrait mettre à exécution l’ordre permanent régissant les rondes de sécurité pour s’assurer que l’agent à l’extérieur maintienne une observation directe de l’agent à l’intérieur pendant toute la durée de la ronde de sécurité.
59. Le ministère devrait s’assurer que les agents correctionnels qui trouvent un détenu en détresse interrompent leur ronde de sécurité jusqu’à ce qu’une alerte médicale soit déclenchée.
60. Le ministère devrait mettre en œuvre une formation récurrente sur l’éthique tant pour le personnel correctionnel que pour le personnel des soins de santé au CDEM.
61. Le ministère devrait mettre en œuvre une formation qui soulignerait que l’une des principales fonctions du ministère est de créer pour les détenus un environnement dans lequel ils parviendront peut-être à la réhabilitation et à la réintégration dans la communauté.
62. Le ministère devrait mettre en œuvre une formation de mise en situation au CDEM pour permettre au personnel correctionnel et des soins de santé de s’exercer à répondre aux alertes médicales.
63. Le ministère devrait mettre en œuvre une formation plus poussée au CDEM en ce qui a trait à l’utilisation du détecteur à balayage corporel.

Dotation en personnel

64. Le ministère devrait mettre en œuvre le projet pilote d’équipe de sécurité en établissement à titre d’initiative permanente.
65. Le ministère devrait s’assurer que le déploiement de membres du personnel correctionnel voués au déplacement des détenus au CDEM est suffisant pour permettre un accès raisonnable aux programmes.
66. Le ministère devrait s’assurer que les niveaux de dotation en personnel au CDEM sont suffisants pour permettre qu’au moins un agent correctionnel soit disponible pour superviser en tout temps les détenus de chacune des unités de logement.
67. Dans le but de fournir des services et un environnement sécuritaire visant à permettre aux détenus de parvenir à une réhabilitation et une réintégration couronnées de succès, le ministère devrait élaborer et adopter des mesures et des plans, y compris des plans d’urgence, pour garantir que le CDEM est en tout temps entièrement doté en personnel.
68. Le ministère devrait adopter des mesures pour aborder l’absentéisme au CDEM afin de prévenir l’isolement cellulaire des détenus et l’interruption de la prestation des programmes.
69. Dans le but d’améliorer les rapports et de rehausser le partage d’information entre les détenus et le personnel correctionnel et d’aider plus efficacement à garder les détenus dans un environnement sécuritaire et favorable à la réhabilitation, le ministère devrait examiner les procédures de dotation actuelles au CDEM et, dans la mesure du possible, offrir des affectations prolongées à des unités résidentielles précises.

Procédures par suite d’un incident critique

70. Dans le but de soutenir le personnel correctionnel et des soins de santé par suite d’un incident critique au CDEM, notamment des surdoses de drogues, le ministère devrait s’assurer que toutes les parties concernées sont convoquées, en temps opportun, pour examiner tous les aspects de l’incident en vue d’améliorer les procédures et de formuler des recommandations relativement aux événements futurs.
71. Dans le but de soutenir la santé mentale des détenus qui pourraient avoir été témoins d’un incident critique, le ministère devrait s’assurer qu’un compte rendu de l’incident critique et de l’assistance pour composer avec le traumatisme connexe sont offerts et fournis aux détenus touchés immédiatement après l’incident.
72. Le ministère fera un suivi dès que le rapport du coroner sera mis au point avec le personnel concerné et toujours employé pour confirmer la cause du décès.

Autres recommandations propres au CDEM

73. Mettre en œuvre un politique du « sac rouge » pour la population de sexe masculin. Lorsqu’une personne se présente au tribunal et que le tribunal la libère, avant qu’elle se présente, un membre du personnel devrait préparer un sac avec ses biens personnels, les documents de libération, les noms des contacts pour les soins continus et un billet d’autobus. Le personnel qui accompagne la personne au tribunal aura ce sac.
74. Examiner les heures de distribution des médicaments dans les unités résidentielles, surtout en ce qui concerne les pilules pour dormir.
75. Le CDEM examinera les systèmes de distribution médicale à d’autres établissements et se dirigera vers l’amélioration du système actuel au CDEM pour que le processus soit plus efficace et moins exigeant en main-d’œuvre.
76. Le CDEM promulguera une politique exigeant que les agents correctionnels du quart de nuit, aux heures où les cellules sont faiblement éclairées, utilisent des lampes de poche pour effectuer les rondes de sécurité.
77. Le CDEM mettra en place des barrières sécuritaires et efficaces pour atténuer le risque de « yoyotage » entre les cellules des unités au CDEM.
78. Sur une base continue, le CDEM devrait consulter des experts afin de se tenir au courant des récents développements relativement aux risques nouveaux ou en évolution associés à l’offre et à la circulation de drogues dans la communauté ainsi que des plus récentes stratégies pour lutter contre les enjeux connexes pour la santé, notamment la crise des opioïdes.  On devrait élaborer des stratégies d’intervention rapide visant à mettre rapidement en place, dans les prisons, des stratégies de réduction des méfaits fondées sur des données probantes, nouvelles ou à jour.
79. Le CDEM devrait s’assurer qu’il a examiné tous les renseignements pertinents au sujet d’un candidat à la promotion, y compris les pratiques de travail douteuses potentielles.

Au gouvernement de l’Ontario

80. Nous recommandons que des ressources et un financement suffisants soient fournis pour mettre en œuvre nos recommandations.

Kay, Kieran

Nom de famille : Kay
Prénoms : Kieran
À l’âge :  26

tenue à : 85, rue Frederick, Kitchener
du : 9 mars 2020
au : 12 mars 2020
par : D^r  John Carlisle, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Kieran Kay
Date et heure du décès : 22 mai 2017 à 23 h 13
Lieu du décès : Cambridge Memorial Hospital - 700, boulevard Coronation, Cambridge
Cause du décès : Toxicité aiguë à la cocaïne
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 12 mars 2020
Nom du coroner : D^r John Carlisle
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Kieran Kay

Recommandations du jury

À l'Unité des enquêtes spéciales (UES) :

1. On recommande que l'UES ait en place un protocole pour aviser les victimes/familles des services mis à la disposition des victimes ou pour contacter l'unité Services aux victimes pour qu'elle se rende sur les lieux au moment de l'incident, le cas échéant.
2. On recommande que l'UES ait en place une solution de rechange en cas de conflit éventuel dans la prestation des services aux victimes offerts par l'entremise du service de police concerné.  

Au ministère du Solliciteur général :

3. On recommande que la police (y compris les services 911 et de répartition) soit informée des directives contraignant les ambulanciers paramédicaux à ne pas intervenir auprès d'un patient qui se montre agressif, combatif ou violent possiblement en raison d'un délire agité ou d'une surdose afin de lui permettre d'évaluer pleinement l'urgence d'un appel et l'établissement des priorités de la police.
4. On recommande que la police examine les politiques dans les cas impliquant des appels médicaux concernant des patients agressifs ou violents. Cet examen devrait tenir compte du moment auquel il faut envoyer immédiatement un agent de police en réponse à ces appels.
5. On recommande que la police (y compris les services 911 et de répartition) examine les procédures relatives à l'envoi d'un agent en réponse à un appel impliquant des personnes violentes.

À Region of Waterloo Paramedic Services et au ministère de la Santé :

6. On recommande d'améliorer les systèmes de communication pour assurer la répartition en direct au sein de tous les postes.

Février

Dhesi, Jatinder

Nom de famille : Dhesi
Prénoms : Jatinder
À l’âge :  21

tenue à : 25, ave. Morton Shulman, Toronto 
du : 18 février 2020
au : 18 février 2020
par : D^r Geoffrey Bond, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Jatinder Dhesi
Date et heure du décès : 30 juin 2015, matin
Lieu du décès : Centre de traumatologie Sunnybrook
Cause du décès : Lésion par écrasement à la tête
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 18 février 2020
Nom du coroner : D^r Geoffrey Bond
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Jatinder Dhesi

Recommandations du jury

À l’intention de la province de l’Ontario :

1. Examiner la faisabilité de la création d’une certification spécifique obligatoire pour l’installation, la réparation et l’entretien des équipements hydrauliques lourds.

À l’intention de l’Association canadienne de normalisation et de la province de l’Ontario :

2. Examiner la possibilité d’exiger une « soupape de purge d’urgence » — un dispositif qui permettrait de purger de manière fiable les circuits hydrauliques à un débit lent et constant lorsque le fonctionnement normal a échoué et qui serait obligatoire pour tous les équipements lourds utilisés en Ontario.

Agzamov, Jamshid et Kang, Kihwan

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 3 février
au : 4 février 2020
par : D^r Robert Boyko
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Agzamov
Prénoms : Jamshid
À l’âge :  38

Date et heure du décès :  27 novembre 2015   12 h 03
Lieu du décès : St. Michael’s Hospital, 30, rue Bond, Toronto
Cause du décès :  Multiples traumatismes contondants
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Kang
Prénoms : Kihwan
À l’âge :  26

Date et heure du décès :  27 septembre 2008 17 h 40
Lieu du décès : Sunnybrook Health Sciences Centre, 2075, avenue Bayview, Toronto
Cause du décès :  Traumatisme craniocérébral fermé
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 4 février 2020
Nom du coroner : D^r Robert Boyko
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Jamshid Agzamov et Kihwan Kang

Recommandations du jury

Au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences (MTFDC)

1. Le directeur général de la prévention doit passer en revue le programme de formation pour le travail en hauteur afin d’y inclure une section sur les dangers liés aux puits de lumière en particulier.
2. Reformuler le paragraphe 6 de l’article 26 de la Loi sur la santé et la sécurité au travail (OSST) et le règlement relatif aux projets de construction de la façon suivante : « Une chute dans une ouverture pratiquée dans une surface de travail, y compris, mais sans y être limité, un puits de lumière ».
3. L’OSST devrait exiger que le constructeur/l’employeur tienne un registre quotidien consignant les instructions données au sujet du chantier et de la sécurité, qui sera remis au propriétaire du bâtiment ou de l’entreprise. Ce registre doit être conservé par le propriétaire du bâtiment ou de l’entreprise et mis à la disposition du MTFDC.
4. Envisager d’examiner l’efficacité de la formation actuelle pour le travail en hauteur en ce qui a trait à la réduction des décès attribuables aux chutes.
5. Ajouter un règlement à l’OSST exigeant la présence d’un pareur humain si une ouverture dans la toiture est exposée, jusqu’à l’installation d’un couvercle de sécurité assez solide pour empêcher un travailleur de tomber à travers l’ouverture.
6. Envisager de mettre en œuvre une formation obligatoire pour les superviseurs/contremaîtres sur les dangers/risques de travailler en hauteur.

Au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences et à l’Infrastructure Health and Safety Association

7. Songer à préparer et à publier des documents consultatifs et d’orientation sur des « pratiques sécuritaires » pour le déplacement des matériaux de couverture en grandes feuilles à partir du sol jusqu’au toit (semblables au guide de sécurité sur les toits à faible pente/toits plats.   

Au ministère des Affaires municipales et du Logement

8. Le Code du bâtiment de l’Ontario doit être modifié afin d’y inclure, pour un puits de lumière assez large pour qu’une personne puisse tomber dedans, selon le cas : l’exigence que le puits de lumière soit conçu de façon à supporter une charge de 2,4 kilonewtons par mètre carré ou protégé par un écran pour puits de lumière standard capable de supporter une charge d’au moins 2,4 kilonewtons par mètre carré, ou l’exigence que le puits de lumière soit muni d’une barre fixe pour puits de lumière sur chaque côté exposé, mesurant entre 36 et 42 pouces de haut.