Le Bureau du coroner en chef (BCC) de l’Ontario effectue des enquêtes sur les décès, au besoin, afin d’assurer qu’aucun décès n’est oublié, caché ou négligé. Le BCC utilise ses conclusions pour formuler des recommandations visant à accroître la sécurité publique et à éviter que d’autres décès ne surviennent dans des circonstances semblables. Il transmet ses verdicts et recommandations aux organisations concernées afin qu’elles les mettent en application, notamment à :

  • des agences
  • des associations
  • des ministères du gouvernement
  • d’autres organisations nommées dans les recommandations

Le BCC demande aux destinataires de répondre dans les six mois pour indiquer si les recommandations ont été appliquées ou, si elles ne l’ont pas été, pour expliquer ce qui justifie cette décision.

Le BCC publie les verdicts et recommandations issus de toutes ses enquêtes de l’année en cours et de l’année précédente. Les verdicts et recommandations des années antérieures, de même que les réponses aux recommandations, sont accessibles sur demande :

Vous pouvez aussi accéder aux verdicts et recommandations au moyen de Westlaw Canada.

Novembre

Jeffrey, Mark King

Nom de famille : Jeffrey
Prénoms : Mark King
À l’âge : 34

tenue à : Toronto
du : 22 novembre
au : 1 décembre 2021
par : Dr Steven Bodley, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Mark King Jeffrey
Date et heure du décès : 21 juin 2015 à 16 h 07
Lieu du décès :  Beaver Creek Institution, 2000 Beaver Creek Drive, Gravenhurst
Cause du décès :  Pendaison
Circonstances du décès : Suicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 1 décembre 2021
Nom du coroner : Dr Steven Bodley
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Mark King Jeffrey

Recommandations du jury
  1. Service correctionnel Canada devrait :
    1. rendre accessible au public l’initiative Anijaarniq – une stratégie holistique ciblant les délinquants inuits;
    2. s’assurer que le personnel de Service correctionnel Canada connaît la stratégie Anijaarniq et que celle-ci est mise en œuvre comme il se doit.
  2. En reconnaissance de la mise à l’écart à laquelle font face les Inuits sous garde, des mesures devraient être prises pour s’assurer que les Inuits qui purgent leur peine fédérale maintiennent, s’ils le souhaitent, leurs relations familiales et communautaires afin de les soutenir dans leur cheminement vers la guérison. Dans les cas où un Inuit est incapable d’entrer en contact avec ses proches, avec l’autorisation de l’Inuit qui purge sa peine fédérale, Service correctionnel Canada devrait faire tout son possible pour :
    1. s’engager dans l’établissement de relations avec les communautés et les organisations inuites afin de créer des partenariats qui contribueront à faire en sorte que les Inuits sous garde puissent communiquer avec leurs proches
    2. communiquer avec les bureaux locaux de libération conditionnelle, si possible, où se trouvent les proches de l’Inuit et/ou une organisation inuite pour tenter d’établir un contact avec les proches
    3. étudier des moyens d’ajuster l’identifiant « Gouvernement du Canada » qui apparaît sur le téléphone afin de s’assurer qu’il n’a pas d’incidence sur les proches et ne les incite pas à éviter de répondre
  3. Afin de reconnaître que les Inuits sous garde dans un établissement à sécurité minimale ont besoin de services propres aux Inuits, l’emploi de personnel inuit dans les centres d’excellence inuits (comme il est décrit dans Anijaarniq) devrait être augmenté pour répondre aux besoins des Inuits sous garde. Cela comprendra :
    1. faire appel à des aînés inuits et à des agents de liaison inuits dans les établissements désignés par les Inuits pour déterminer quels soutiens supplémentaires pourraient être nécessaires
    2. déployer tous les efforts possibles pour s’assurer que des aînés et des agents de liaison inuits supplémentaires sont embauchés dans les établissements désignés par les Inuits
    3. déployer tous les efforts possibles pour faire en sorte que les services des aînés et des agents de liaison inuits soient adéquats dans les établissements à sécurité moyenne et minimale
    4. veiller à ce que l’administration régionale et/ou l’administration centrale soient informées lorsqu’il n’y a pas suffisamment d’employés inuits et/ou d’aînés sur place lorsque les employés inuits/aînés permanents sont en congé ou absents de leur lieu de travail
    5. tirer parti de la technologie pour offrir aux Inuits sous garde un accès accru aux aînés et aux agents de liaison inuits
  4. Service correctionnel Canada devrait mener une étude de faisabilité concernant :
    1. le déplacement du centre d’excellence inuit de Gravenhurst vers un établissement plus proche d’Ottawa, en Ontario
    2. l’accroissement de la capacité des Inuits qui purgent leur peine fédérale de purger leur peine dans un établissement existant dans l’Inuit Nunangat
  5. Service correctionnel Canada devrait étudier des moyens de remédier aux retards de paiement des aînés inuits/autochtones et des Inuits/Autochtones qui fournissent des services à Service correctionnel Canada et pour les  frais de déplacement. Il devrait s’efforcer d’aligner davantage les calendriers de paiement sur les normes communautaires (c.-à-d. honoraires et indemnités le jour même lorsque les réservations sont annulées).
  6. Service correctionnel Canada devrait mener une étude de faisabilité sur l’établissement d’un pavillon de ressourcement en vertu de l’article 81 en Ontario et sur l’établissement de pavillons de ressourcement pour les Inuits dans l’Inuit Nunangat et/ou dans les villes du Sud du Canada où il existe des communautés inuites établies, comme Ottawa.
  7. Service correctionnel Canada devrait mettre au point une formation et un enseignement pour les compétences du personnel de Service correctionnel Canada en matière de connaissance de l'art. 81 sur les pavillons de ressourcement.
  8. En collaboration avec les communautés et les organisations autochtones, Service correctionnel Canada devrait mettre à jour la Directive du commissaire 702 pour y inclure ce qui suit :
    1. faire la distinction entre les réalités des Premières Nations, des Inuits et des Métis
    2. indiquer que les aînés et les agents de liaison autochtones feront partie des équipes de gestion des cas pour les personnes autochtones sous garde qui demandent leurs services ou qui ont une relation établie en place, et que leurs points de vue seront reflétés avec précision dans les documents de recommandation et de prise de décision
    3. fournir des précisions sur les facteurs liés aux antécédents sociaux autochtones, notamment sur la manière dont ces facteurs doivent être compris, appliqués et pris en compte dans les processus de recommandation et de décision
    4. indiquer que des solutions de rechange culturellement appropriées/réparatrices, telles que les cercles de résolution/guérison et les aînés, devraient être envisagées avant de relever le niveau de classification de sécurité et/ou de recommander un transfert
    5. reconnaître que les aînés et les agents de liaison autochtones soutiennent la santé mentale des Autochtones sous garde et offrent également un soutien spirituel
  9. Lorsqu’une décision de transfert en vertu de l’article 81 est envisagée, Service correctionnel Canada devrait travailler en collaboration avec le pavillon de ressourcement pour s’assurer que le plan de guérison d’une personne autochtone n’est pas interrompu. Le point de vue du pavillon de ressourcement quant à savoir si la personne peut être soutenue par son programme devrait éclairer la prise de décision.
  10. Service correctionnel Canada devrait fournir la gamme complète des interventions thérapeutiques efficaces pour les détenus inuits, en tenant compte des besoins qu’ils ont eux-mêmes déterminés, ce qui peut inclure des soutiens propres aux Inuits, comme la sculpture, les cercles de guérison, le counseling avec les aînés, etc.
  11. L’Anijaarniq : une stratégie holistique ciblant les délinquants inuits doit être élaborée, mise en œuvre et gérée conjointement par Service correctionnel Canada et les gouvernements inuits, les organisations inuites de revendication territoriale et les communautés inuites. Cela comprendra :
    1. la création d’un groupe de travail collaboratif comprenant des intervenants des revendications territoriales inuites, des gouvernements inuits et des organisations inuites afin de mieux comprendre les besoins distincts des Inuits sous garde fédérale et d’élaborer un plan de mise en œuvre stratégique sur la façon d’aborder ces besoins
    2. l’élaboration d’un plan de mise en œuvre, d’un cadre de responsabilisation et de responsabilités partagées convenus d’un commun accord, qui indiquera les contributions et les avancées de toutes les parties engagées dans le groupe de travail
    3. la production par les centres d’excellence inuits d’un rapport annuel sur les résultats de la stratégie Anijaarniq à l’intention des gouvernements inuits, des organisations de revendications territoriales inuites et des organisations inuites
  12. Lorsqu’une recommandation ou une décision ayant des répercussions (réévaluation de la cote de sécurité, transfert, etc.) est formulée ou communiquée à un Inuit, Service correctionnel Canada devrait veiller à ce que des mesures de soutien globales - comme des aînés, des agents de liaison inuits/autochtones, des soins de santé, etc. - soient offertes dans un délai raisonnable après que l’information ait été communiquée à la personne. On devrait envisager des solutions de rechange virtuelles si le personnel en présentiel n’est pas disponible.
  13. Que Service correctionnel Canada explore les moyens de mieux comprendre et d’éliminer de façon significative les obstacles pertinents au recrutement d’aînés inuits, d’agents de liaison inuits et d’employés inuits pour les centres d’excellence inuits, par exemple la possibilité pour Service correctionnel Canada d’offrir les soutiens à l’emploi suivants à son personnel inuit, y compris les entrepreneurs inuits :
    1. soutiens à la réinstallation
    2. soutiens en matière d’adaptation
    3. soutiens en matière d’orientation
    4. soutiens en matière de transport
    5. incitatifs à l’ancienneté
    6. contrats pluriannuels
    7. offre de services virtuels, le cas échéant (les aînés peuvent travailler à domicile)
  14. La formation dans les centres d’excellence inuits doit inclure tout le personnel qui intervient auprès des délinquants inuits, y compris, mais non exclusivement, les agents de libération conditionnelle, le personnel du Service correctionnel, les décideurs, le personnel des programmes et des interventions. Toute formation destinée au personnel doit être documentée, consignée et conservée dans les dossiers du personnel. La formation doit être continue et exiger une formation de réattestation, au besoin, sur une base annuelle. Cette formation obligatoire doit inclure :
    1. une formation de sensibilisation culturelle propre aux Inuits qui est une formation annuelle et de plusieurs jours, y compris les premiers secours en santé mentale pour les Inuits
    2. une formation en toxicomanie, y compris la sensibilisation aux drogues
    3. une formation sur l’histoire du colonialisme et les impacts des traumatismes et des traumatismes intergénérationnels, ainsi qu’une formation sur l’antiracisme, y compris une formation sur les préjugés
    4. des formations complètes sur la saisie des notes de cas et des documents du SGD en mettant l’accent sur la démonstration de la façon dont sont appliqués les antécédents sociaux autochtones (ASA) et les décisions telles que R v. Ipeelee et les principes de Gladue
  15. En collaboration avec les praticiens de la santé mentale, y compris les praticiens de la santé autochtone, Service correctionnel Canada devrait :
    1. déterminer si les outils de prévention du suicide devraient être mis à jour pour tenir compte des facteurs liés aux antécédents sociaux autochtones et des réalités autochtones, y compris les taux de suicide, en reconnaissant que les taux de suicide des Inuits sont parmi les plus élevés du pays
    2. élaborer et offrir une formation en détection de la suicidalité chez leurs pairs et en intervention à cet égard
    3. élaborer des pratiques qui favorisent des interventions scientifiques et holistiques face à la consommation de drogues
  16. Une formation d’orientation devrait être offerte aux aînés inuits et aux agents de liaison inuits en ce qui concerne le système de gestion des délinquants (SGD). Cette formation devrait inclure :
    1. de l’information sur la manière d’examiner les entrées effectuées par le personnel afin de s’assurer que les événements et les interactions sont reflétés avec exactitude
    2. de l’information sur la manière dont les aînés inuits, avec l’aide des agents de liaison inuits, doivent saisir les informations dans le SGD pour s’assurer que leurs points de vue sont consignés et reflétés avec exactitude.
  17. Afin de commémorer la vie de Mark Jeffrey, ainsi que son dévouement et sa défense des intérêts des Inuits sous garde, y compris son rôle de président du comité des détenus inuits et de président de l’atelier de sculpture, travailler avec la population inuite de l’établissement de Beaver Creek et d’autres parties intéressées pour créer un monument commémoratif en son honneur.
  18. En cas d’incompatibilité entre un Inuit et un non-Inuit et lorsqu’un transfert est envisagé, une considération supplémentaire ou particulière devrait être accordée à la personne qui a établi des liens communautaires et culturels à l’établissement de Beaver Creek ou à un autre centre d’excellence inuit.
  19. En ce qui concerne les recommandations et les décisions formulées au sujet des personnes sous garde, toutes les conversations et enquêtes qui ont lieu doivent être clairement documentées et fournies à la personne sous garde afin de s’assurer que ses droits à l’équité procédurale ne sont pas violés.

Moffat, Aaron

Nom de famille : Moffat
Prénoms : Aaron
À l’âge : 32

tenue à : Toronto
du : 15 novembre
au : 19 novembre 2021
par : DrDavid Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Aaron Moffat
Date et heure du décès : 3 février 2018 à 6 h 20
Lieu du décès :  Bluewater Health
Cause du décès :  Encéphalopathie hypoxo-ischémique due à une pendaison
Circonstances du décès : Suicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 19 novembre 2021
Nom du coroner : Dr David Eden
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Aaron Moffat

Recommandations du jury
Au ministère du Solliciteur général :

Traitement à la méthadone et sevrage d’un opioïde

  1. La politique de la Division des services correctionnels du ministère du Solliciteur général (le ministère) sur le traitement d’entretien à la méthadone exige que tous les détenus suivant un traitement d’entretien à la méthadone dans la collectivité reçoivent des soins continus et que tous les efforts soient déployés pour assurer la distribution quotidienne de la méthadone dans les 24 heures suivant l’incarcération, sans interruption des soins, afin d’éviter le sevrage d’un opioïde et la détresse physique et psychologique qui s’en suit.
  2. La politique du ministère sur le sevrage d’un opioïde exige que ce sevrage soit considéré comme un facteur qui contribue de façon importante à la détresse du patient, y compris la détresse pouvant contribuer aux idées suicidaires et aux comportements et tentatives suicidaires.
  3. La politique du ministère sur le sevrage exige que dans le cas où la personne ne bénéficie pas de la continuité du traitement à la méthadone dans les 24 heures, le détenu doit être réévalué cliniquement pour le sevrage d’un opioïde, sur une base continue, et se voir offrir des options pharmacologiques pour le traitement des symptômes de sevrage. La gestion pharmacologique du sevrage d’un opioïde devrait être surveillée pour s’assurer que la réponse est adéquate.
  4. Le ministère devrait envisager d’auditer les établissements d’incarcération qui font appel à un service externe pour fournir un traitement par agonistes opioïdes (TAO) afin de s’assurer qu’une entente écrite officielle détaillant les attentes et les responsabilités de l’établissement et du service est exécutée, y compris la portée du service, les heures de service, les attentes en matière de garde, les délais de réponse aux appels et l’accord pour adhérer aux politiques du ministère en matière de TAO.
  5. Les politiques du ministère devraient inclure des évaluations régulières de l’infrastructure des cellules de prison afin de déterminer et de réduire les points d’ancrage potentiels.

Suicidabilité

  1. Le ministère modifie son formulaire de soins de santé provisoires, partie A, de façon à ce que la section sur la suicidabilité supprime le mot spécifier et le remplace par spécifier et explorer et documenter l’évaluation détaillée dans la partie D. Le ministère offrira une formation à tout son personnel infirmier sur les attentes relatives à ce changement.
  2. Le ministère modifie le formulaire COWS de manière à ce que la section sur le dépistage du suicide comprenne une case à cocher permettant aux professionnels de la santé qui remplissent ce formulaire de documenter qu’ils ont effectué le dépistage dans cette section précise.
Autres recommandations propres à la prison de Sarnia :

Traitement à la méthadone et sevrage d’un opioïde

  1. La prison de Sarnia, en consultation avec les praticiens de soins primaires, élabore une stratégie pour assurer un accès en temps opportun, y compris la continuité du TAO comprenant la méthadone. Si un service externe est engagé pour fournir le TAO, un accord écrit détaillant les attentes et les responsabilités de la prison de Sarnia et du service doit être exécuté, y compris la portée du service, les heures de service, les attentes en matière de garde, les délais de réponse aux appels et l'accord pour adhérer aux politiques du ministère en matière de TAO.
  2. Jusqu’à ce qu’une entente soit conclue entre la prison de Sarnia et le fournisseur de services de TAO, qui définit un protocole de communication, l’Unité des services de santé de la prison de Sarnia doit élaborer une directive écrite à l’intention des professionnels de la santé de la prison de Sarnia concernant les communications visant à obtenir une ordonnance de méthadone. Cette directive exige des professionnels de la santé de la prison de Sarnia qu’ils consignent avec précision dans le dossier de soins de santé D toutes les tentatives de communication avec le médecin contractuel de la prison de Sarnia et/ou le fournisseur de TAO, qu’ils fassent un suivi auprès du médecin contractuel de la prison de Sarnia et/ou du fournisseur de TAO toutes les deux heures s’ils ne reçoivent pas de réponse, et qu’ils s’adressent au chef des services de soins de santé en cas de problème de communication.
  3. Le médecin de soins primaires contractuel de la prison de Sarnia doit être en mesure de prescrire de la méthadone pour assurer la continuité du traitement.

Services de santé mentale

  1. La prison de Sarnia procède à une évaluation des besoins afin de déterminer pour le personnel infirmier en santé mentale l’horaire qui répond le mieux aux besoins des patients de la prison de Sarnia. L’évaluation pourrait conclure à la nécessité de prolonger les heures de travail (en soirée ou les fins de semaine).
  2. La prison de Sarnia devrait envisager d’avoir un professionnel de la santé mentale sur appel 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, afin de s’assurer que les besoins en santé mentale de la personne sont abordés et défendus adéquatement et de façon continue.

Octobre

Picanco, Michael

Nom de famille : Picanco
Prénoms : Michael
À l’âge : 35

tenue à : Toronto
du :  25 octobre
au : 27 octobre 2021
par : Dr David Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Michael Picanco
Date et heure du décès : Prononcé le 25 juillet 2014 à 0 h 45 (présumé avoir eu lieu vers 14 h 30 le 24 juillet 2014)
Lieu du décès : 24 Venn Crescent, Toronto
Cause du décès : Asphyxie par écrasement due à l’effondrement d’une tranchée sur un chantier de construction
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 27 octobre 2021
Nom du coroner : Dr David Eden
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Michael Picanco

Recommandations du jury
Le gouvernement de l’Ontario
  1. Le gouvernement de l’Ontario doit préciser la date d’entrée en vigueur immédiate des nouvelles modifications ajoutant les paragraphes 5.1, 5.2 et 5.3 à l’article 8 de la Loi sur la santé et la sécurité au travail, 1990 (LSST). Cette modification exige que le constructeur ou l’employeur veille à ce que les représentants en matière de santé et de sécurité reçoivent une formation qui leur donne les moyens d’exercer leurs pouvoirs et de s’acquitter efficacement de leurs fonctions (art. 8 [5.1-5.3] de la LSST).
  2. Le gouvernement de l’Ontario devrait envisager de nouvelles modifications à la LSST en ce qui concerne l’obligation d’avoir un délégué à la santé et à la sécurité pour les lieux de travail comptant moins de six travailleurs.
  3. Le gouvernement de l’Ontario doit modifier le paragraphe 10 (5) de la Loi sur les coroners, 1990, afin de prévoir la tenue d’une enquête dès que possible et, si possible, dans les 24 mois suivant la date du décès.
L’entreprise Utility Force Inc.
  1. Utility Force doit procéder à un examen complet de son programme et de sa politique en matière de santé et de sécurité afin de s’assurer qu’elle est conforme aux règlements de la LSST.
  2. Utility Force doit former tous les employés à la sensibilisation à la sécurité en matière de tranchées et d’excavation dès leur embauche.
  3. Utility Force doit organiser des stages de perfectionnement et des discussions pertinentes sur les boîtes à outils pour rappeler aux employés les pratiques sécuritaires et en renforcer l’importance.
  4. Utility Force doit s’assurer que l’équipement approprié est disponible avant de commencer un travail, y compris, mais non exclusivement, en fournissant un caisson de tranchée adéquate ou des matériaux d’étaiement.
  5. Utility Force doit s’assurer que tout l’équipement approprié est utilisé et que les pratiques de sécurité sont respectées sur chaque chantier.
Le ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences (MTFDC)

Les visites sur le terrain

  1. Lorsqu’ils délivrent une ordonnance de conformité, les inspecteurs du MTFDC effectuent une vérification des parties pour noter s’il existe des antécédents de non-conformité.
  2. Le MTFDC devrait mettre en œuvre une réponse disciplinaire progressive lorsque de nombreuses ordonnances de non-conformité sont constatées.
  3. Le MTFDC devrait effectuer un examen du programme et de la politique de santé et de sécurité au travail de l’employeur et de l’orientation des employés lorsque de nombreuses ordonnances de non-conformité sont trouvées.
  4. Les inspecteurs du MTFDC devraient effectuer des visites proactives plus fréquentes, sans préavis, sur les chantiers d’un employeur lorsque celui-ci a déjà été trouvé en violation des règlements de la LSST.
  5. Le MTFDC devrait envisager d’afficher toutes les ordonnances et les accusations ainsi que toutes les dispositions ultérieures, les condamnations ou les peines imposées concernant tout constructeur ou employeur, ainsi que les communiqués de presse pour que le public y ait accès.

La formation obligatoire

  1. Le MTFDC mettra en place des cours de formation obligatoires et personnalisés pour :
    1. la sensibilisation à la sécurité des tranchées et des excavations pour les travailleurs susceptibles d’effectuer ou de superviser ces travaux
    2. le droit de refuser un travail dangereux sans représailles ni crainte de représailles
  2. Le MTFDC devrait envisager de présenter une certification des travailleurs pour les points 14.i. et 14.ii. qui serait exigée comme preuve de compétence sur les chantiers concernés.
Le MTFDC et l’Infrastructure Health et Safety Association
  1. devraient envisager d’autres stratégies pour mobilier les petits entrepreneurs de construction afin de s’assurer qu’ils ont accès à des ressources de formation adéquates pour leurs employés.

Sanchez, Jesus Revilla

Nom de famille : Sanchez
Prénoms : Jesus Revilla
À l’âge : 38

tenue à : (par voie virtuelle) au 25, avenue Morton Shulman, à Toronto
du :  18 octobre
au : 19 octobre 2020
par : Dr Geoffrey Bond, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Jesus Revilla Sanchez
Date et heure du décès : 5 décembre 1996 à 23 h 35
Lieu du décès : Hôpital Great War Memorial, Perth
Cause du décès : Traumatismes multiples
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 19 octobre 2020
Nom du coroner : Dr Geoffrey Bond
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Jesus Revilla Sanchez

Recommandations du jury
À l’intention du ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences

Modifier l’avis de projet requis en vertu du Règlement sur les chantiers de construction afin d’exiger que les constructeurs identifient les dangers à risque élevé qui seront présents sur le lieu de travail (par exemple, les risques de chute).

Steinfort, Allan

Nom de famille : Steinfort
Prénoms : Allan
À l’âge : 53

tenue à : Marriott Courtyard, Kingston
du :  13 octobre
au : 14 octobre 2020
par : Dr Bob Reddoch, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Allan Steinfort
Date et heure du décès : 7 août 2018 à 15 h 06
Lieu du décès : Hôpital général de Kingston
Cause du décès : Pendaison
Circonstances du décès : Suicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 14 octobre 2020
Nom du coroner : Dr Bob Reddoch
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Allan Steinfort

Recommandations du jury
À l’intention du solliciteur général :

Le jury du coroner recommande ce qui suit :

  1. Il est recommandé d’avoir facilement accès aux dossiers médicaux, de santé mentale et d’incarcérations antérieures au moment de l’évaluation par un professionnel approprié. 
  2. Il est recommandé qu’une évaluation de la santé mentale soit effectuée par un professionnel qualifié en temps opportun.
  3. Il est recommandé que le formulaire de dépistage de troubles de santé mentale en prison (Brief Jail Mental Health Screen Form – 2005) soit mis à jour pour tenir compte des protocoles actuels en matière de santé mentale.

Robertson, Barry

Nom de famille : Robertson
Prénoms : Barry
À l’âge : 31

tenue à : Toronto
du :  6 octobre
au : 8 octobre 2021
par : Dr Bob Reddoch, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Barry Robertson
Date et heure du décès : 26 mars 2012, à 0 h 18
Lieu du décès : L'Hôpital d'Ottawa, Campus Civic
Cause du décès : Électrocution
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 8 octobre 2021
Nom du coroner : Dr Bob Reddoch
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Barry Robertson

Recommandations du jury
Le jury du coroner recommande ce qui suit :

Au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences et à Infrastructure Health and Safety Association :

  1. Dans les cours de sécurité pour les travailleurs du secteur de la construction appelés à travailler à proximité de lignes ou de conducteurs électriques, envisager de mettre un accent particulier sur la nécessité de désigner, pour chaque équipe, une personne chargée exclusivement des fonctions de signaleur. Il est recommandé d’insister sur la prudence supplémentaire nécessaire quand on travaille à proximité de lignes électriques. Le ou les personnes désignées pour les fonctions de signaleur ou d’observateur doivent avoir une connaissance et une maîtrise suffisantes de la situation.
  2. Envisager d’inclure un exercice concret de simulation pour démontrer les différentes manières dont ce danger peut se présenter dans un lieu de travail en constante évolution – y compris l’évaluation des risques, l’équipement approprié requis pour le travail compte tenu des dangers possibles, les fonctions de signaleur, les protocoles d’urgence et le fait que seules des personnes ayant reçu la formation appropriée devraient conduire ou utiliser l’équipement, sans échange de tâches.
  3. Envisager de souligner que les travailleurs doivent suspendre leurs activités pour prendre du recul et évaluer le travail en cours dès qu’un nouveau danger se présente. Créer un environnement sécuritaire pour que le personnel cerne les risques et les dangers et exprime ses préoccupations concernant la sécurité.
  4. Le ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences devrait envisager d’approuver les recommandations 1, 2 et 3.

À Infrastructure Health and Safety Association :

  1. En ce qui concerne les constructeurs et les employeurs qui travaillent à proximité de lignes électriques sous tension, y compris avec l’utilisation d’un camion Hydrovac pendant les travaux de construction :
    Étudier la littérature et les données pour déterminer si les points ci-dessous contribueraient à renforcer la sécurité des travailleurs qui effectuent des travaux de construction à proximité de lignes électriques sous tension :
    • installer un tapis en caoutchouc sous les travailleurs
    • enrouler une protection autour des fils de câble aérien sous tension
    • ajouter des panneaux ou affiches pour avertir du danger potentiel
    • ajouter des indicateurs visuels ou des drapeaux pour indiquer où commence la limite de l’approche
    • mettre en place un défibrillateur externe automatisé sur chaque chantier et former à son utilisation toutes les personnes présentes sur le chantier
    • utiliser sur le chantier une grue à flèche isolée de préférence à non isolée

À Hydro Ottawa et aux compagnies d’électricité similaires :

  1. Fournir aux entrepreneurs et aux sous-traitants des renseignements documentés sur les dangers du projet, notamment la hauteur et la tension des lignes électriques.
  2. Augmenter la fréquence des visites sur les chantiers actifs pour s’assurer de la conformité.
  3. Examiner les dossiers de formation en sécurité des entrepreneurs et sous-traitants ainsi que leurs politiques et procédures en matière de santé et de sécurité pour s’assurer que l’ensemble est à jour et répond suffisamment aux exigences de sécurité.
  4. Effectuer une évaluation et une mise à jour d'orientation annuelles avec les entrepreneurs de longue date.
  5. Évaluer les protocoles pour déterminer quand mettre hors tension les lignes électriques pour les travaux confiés à des entrepreneurs; chaque fois que possible, mettre les lignes hors tension.
  6. Examiner et évaluer le protocole pour qu’en cas d’incident, la compagnie d'électricité appelle les services d'urgence au 9-1-1 et éviter ainsi tout retard dans leur intervention.

Août

Peltier, Carl

Nom de famille : Peltier
Prénoms : Carl
À l’âge : 54

tenue à : Little Current
du :  9 août
au : 10 août 2021
par : Dr Steven Bodley, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Carl Peltier
Date et heure du décès : 21 août 2017 16 h 38
Lieu du décès : Health Sciences North, Sudbury
Cause du décès : Blessure thoracique par écrasement avec asphyxie par compression causée par l'effondrement de fermes 
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 10 août 2020
Nom du coroner : Dr Steven Bodley
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Carl Peltier

Recommandations du jury
  1. Que le gouvernement provincial et le ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences (MTFDC) fassent un effort concerté pour atteindre les petites équipes de construction (1 à 5 travailleurs) afin d'aider leurs employés à s'acquitter de leurs obligations personnelles de promouvoir la sécurité, conformément à la Loi sur la santé et la sécurité au travail (LSST) et à ses règlements.
  2. Que le gouvernement provincial et le MTFDC explorent la création de modules de formation à l'intention des superviseurs et des membres de l'équipe impliqués dans l'érection de fermes en vertu de la LSST et de ses règlements.
  3. Que le gouvernement provincial et le MTFDC continuent d'explorer la possibilité de faire de la complexité du projet, plutôt que de la valeur monétaire du projet, la condition préalable à l'obligation de déposer un avis de projet en vertu de l'article 5 du règlement sur la construction de la LSST.
  4. Que l'Ordre des ingénieurs de l'Ontario envisage de fournir des directives précises d'installation/de contreventement avec les dessins techniques en ce qui concerne l'installation des fermes.

Zaraeeneh, Ali

Nom de famille : Zaraeeneh
Prénoms : Ali
À l’âge : 25

tenue à : Toronto
du :  6 juillet
au : 3 août 2020
par : Dre Mara Goldstein, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Ali Zaraeeneh
Date et heure du décès : 13 décembre 2017 à 22 h 47
Lieu du décès : 1520 rue Major Mackenzie Ouest, Vaughan
Cause du décès : Plaies perforantes par balle à la tête 
Circonstances du décès : Homicide

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 3 août 2020
Nom du coroner : Dre Mara Goldstein
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Ali Zaraeeneh

Recommandations du jury
À l’Ontario College of Family Physicians :
  1. Il est recommandé que les médecins de famille fournissent une meilleure éducation et un meilleur soutien aux familles en ce qui a trait à l’accès au processus du formulaire 2 en vertu de la Loi sur la santé mentale.
  2. Il est recommandé que les médecins de famille prennent mieux conscience de leur pouvoir d’amorcer le processus du formulaire 1 en vertu de la Loi sur la santé mentale.
  3. Il est recommandé que les médecins de famille prennent mieux conscience des ressources communautaires disponibles pour aider les familles qui s’efforcent de soutenir un proche confronté à des problèmes de santé mentale.
  4. Il est recommandé que les groupements de bureaux de médecins de famille exercent dans le cadre d’un modèle de soins collaboratifs, avec un accès aux conseils et aux consultations de psychiatres spécialisés.
  5. Il est recommandé que les médecins de famille facilitent l’accès aux équipes pluridisciplinaires d’intervention intensive en santé mentale pour les personnes qui connaissent, ou risquent grandement de connaître, un premier épisode de symptômes psychotiques. Il est recommandé d’améliorer la couverture et l’accès à ces équipes.
  6. Il est recommandé que les médecins de famille fassent un suivi et prennent note des tentatives de contact avec les patients qu’ils ont vus au sujet de possibles problèmes de santé mentale, afin de s’assurer que des mesures ont été prises par suite de ces recommandations.
À l’Association des hôpitaux de l’Ontario :
  1. Il est recommandé que les services d’urgence des hôpitaux facilitent l’accès aux équipes pluridisciplinaires d’intervention intensive en santé mentale pour les personnes qui connaissent, ou risquent grandement de connaître, leur premier épisode de symptômes psychotiques. Il est recommandé d’améliorer la couverture et l’accès à ces équipes.
  2. Il est recommandé que les services d’urgence des hôpitaux effectuent un suivi auprès des personnes ayant reçu leur congé d’un service d’urgence qui les a orientées vers des services de santé mentale. La tentative de contact devrait être documentée dans les dossiers des personnes concernées.

Juin

Wright, Bradley

Nom de famille : Wright
Prénoms : Bradley
À l’âge : 55

tenue à : Virtuellement - 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 23 juin 2021
au : 25 juin 2021
par : Dr Steven Bodley, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Bradley Wright
Date et heure du décès : 2 avril 2018 à 14 h 43
Lieu du décès : 56 Ambrosia Terrace, Trenton
Cause du décès : Blessures multiples dues à un éboulement de terre causé par l’effondrement d’une tranchée
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 25 juin 2021
Nom du coroner : Dr Steven Bodley
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Bradley Wright

Recommandations du jury
Ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences (MTFDC)
  1. Modifier les règlements de la construction pour y inclure :
    1. Formation obligatoire sur les règles d’excavation de tranchées pour tous les travailleurs qui doivent excaver une tranchée ou y pénétrer.
    2. Formation obligatoire de tous les superviseurs, ou des travailleurs assumant un rôle de supervision, sur les règlements régissant toute activité de construction anticipée propre à leur(s) chantier(s). Par exemple, si l’on prévoit qu’il faudra excaver une tranchée, ils doivent être parfaitement qualifiés pour donner des conseils aux travailleurs qui pénétreront dans la tranchée.
  2. Envisager des stratégies de partenariat avec les services municipaux de construction pour fournir aux constructeurs des informations sur les réglementations applicables lorsqu’ils sollicitent des permis de construction.
  3. Envisager l’ajout d’une méthodologie quantitative différente pour l’identification du type de sol à la méthodologie qualitative existante dans le Règlement de l’Ontario 213/91 - article 226, afin de réduire l’ambiguïté dans la sélection du type de sol lorsque des informations quantitatives sont disponibles.
MTFDC et l’Infrastructure Health and Safety Association
  1. Réaliser un examen complet des stratégies actuelles d’engagement avec les constructeurs et leurs employés. Élaborer et mettre en œuvre des stratégies plus efficaces pour s’assurer que ces entreprises et ces travailleurs :
    1. Connaissent leurs obligations légales et leurs droits en vertu de la LSST et des règlements de la construction.
    2. Connaissent et peuvent obtenir les ressources nécessaires pour identifier et éliminer les risques sur leur lieu de travail.
    3. Connaissent et peuvent obtenir les ressources de formation permettant d’assurer la santé et la sécurité des travailleurs.
Ville de Quinte Oust et l’Association des municipalités de l’Ontario
  1. Favoriser la communication entre les inspecteurs des bâtiments et leurs directeurs au sujet des risques professionnels observés lors des inspections de bâtiments. Les inspecteurs devraient être encouragés à réfléchir et à signaler les situations où les travailleurs sont exposés à des risques dus à des dangers ou à une application partielle des règles de construction. Les directeurs et les inspecteurs devraient collaborer pour promouvoir la sécurité sur ces lieux de travail et communiquer toute préoccupation aux parties sur les lieux de travail et/ou au MTFDC, le cas échéant.
  2. Envisager la prestation d’une formation relative à la LSST et aux règlements de la construction aux inspecteurs en bâtiment et à leurs directeurs, afin de les sensibiliser aux conditions de travail sûres et de leur permettre de déterminer les conditions de travail dangereuses.
  3. Envisager un changement dans la façon dont les promoteurs installent les services municipaux, de sorte que le raccordement des canalisations d’égout soit plus haut que la pratique actuelle, et séparé des autres services tels que les raccordements de l’électricité et du gaz.  Cette mesure permettrait aux constructeurs de nouvelles maisons d’éviter les tranchées dangereusement profondes lors du raccordement des services du site.

Dakaj, Ismet

Nom de famille : Dakaj
Prénoms : Ismet
À l’âge : 46

tenue à : Virtuellement - 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 8 juin 2021
au : 11 juin 2021
par : Dr David Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Ismet Dakaj
Date et heure du décès : Le 27 juin 2014, vers 8 h 19
Lieu du décès : Chantier de construction, rue Derry, Milton
Cause du décès : Blessures par chocs violents à la tête, au cou et au torse consécutives à l’écrasement par un camion à benne basculante
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)

Ce verdict a été reçu le 11 juin 2021
Nom du coroner : Dr David Eden
(Original signé par: coroner)

Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :

Enquête sur le décès de : Ismet Dakaj

Recommandations du jury
Au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences («  ministère du Travail »)

Propositions de modifications législatives

  1. Examiner l’article 104 du Règlement 213/91 (le « Règlement ») en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité au travail (la « LSST ») afin d’éliminer le langage potentiellement incohérent concernant la marche arrière des véhicules sur les lieux de travail (c’est-à-dire « aucune solution de rechange pratique » par opposition à « le moins possible »). Légiférer pour que les projets répondent à cette norme requise, et lorsque le mode de fonctionnement prédominant d’un véhicule de construction est la marche arrière. L’approbation préalable et la surveillance constante du ministère du Travail sont requises.
  2. Modifier l’article 106 du Règlement pour préciser que les véhicules ne peuvent pas faire marche arrière à moins que le conducteur ne garde constamment le contact visuel avec le signaleur - sinon, le conducteur doit immédiatement arrêter le véhicule.
  3. Modifier le paragraphe 106 (2) du Règlement pour exiger que tous les travailleurs sur un chantier de construction maintiennent une distance d’au moins deux mètres de tout véhicule de construction en mouvement.
  4. Examiner régulièrement la ou les peines maximales qui peuvent être imposées à une société en vertu du paragraphe 66 (2) de la Loi sur la santé et la sécurité au travail (« LSST ») pour s’assurer qu’elles respectent toujours les principes soutenant la détermination de la peine en vertu de la Loi. Étudier le bien-fondé de l’imposition d’une amende minimale pour les infractions à la LSST qui ont pour conséquence directe la mort d’un travailleur de la construction.  Déterminer la pertinence d’imposer une amende minimale pour d’autres infractions à l’article 106 de la LSST, comme les cas où un signaleur remplit plusieurs fonctions.

Propositions d’ajouts législatifs

  1. Exiger, en vertu de la LSST et/ou de son Règlement, que tous les véhicules de construction, y compris les camions à benne basculante, sur un chantier de construction soient équipés d’une caméra de recul fonctionnant bien.
  2. Exiger, en vertu de la LSST et/ou de son Règlement, que les travailleurs sur les chantiers de construction reçoivent, comprennent et reconnaissent formellement la documentation écrite de tous les protocoles de sécurité et de communication existants sur un chantier. De même, les stratégies et les évaluations de gestion des risques, telles qu’elles sont actuellement envisagées par la LSST, doivent être officialisées, mises par écrit et facilement à la disposition de tous les travailleurs.
  3. Exiger, en vertu de la LSST et/ou de son Règlement, que les constructeurs et les employeurs tiennent et documentent des réunions de sécurité régulières auxquelles participent tous les travailleurs, les employés et/ou les autres parties dont on peut raisonnablement s’attendre à ce qu’elles soient présentes sur un chantier de construction ou à proximité, y compris les tierces parties (p. ex. les services de police rémunérés). Une trousse d’orientation sur le chantier énumérant toutes les exigences et tous les protocoles de sécurité existants doit être fournie aux parties présentes. 
  4. Exiger, en vertu de la LSST et/ou de son Règlement, que tous les conducteurs de véhicules de construction reconnaissent par écrit les exigences énumérées aux articles 104 à 106 du Règlement.
  5. Exiger, en vertu de la LSST et/ou de son Règlement, que la signalisation mentionnée dans les articles 104 à 106 soit affichée sur place dans les zones où des véhicules peuvent être régulièrement utilisés en marche arrière.
  6. Exiger, en vertu de la LSST et/ou de son Règlement, que les travaux sur un chantier de construction nécessitant la présence d’agents de sécurité rémunérés ne commencent pas avant que les agents de sécurité ne soient en place, en stricte conformité avec un plan de sécurité et de communication préétabli et documenté par le constructeur et/ou l’employeur.
  7. En consultation avec l’Infrastructure Health & Safety Association (« IHSA »), rédiger des documents de formation normalisés pour les signaleurs et les contrôleurs de la circulation. Exiger que cette formation, et sa mise à jour périodique, soit dispensée aux signaleurs et aux contrôleurs de la circulation par leur constructeur, employeur et/ou superviseur respectif, selon le cas, et conformément aux exigences propres au chantier, avant le début des travaux. Les documents attestant de l’achèvement de la formation doivent être conservés sur le chantier.

Recommandations supplémentaires

  1. Incorporer des pratiques sûres de marche arrière des véhicules de construction, y compris l’utilisation appropriée des signaleurs sur les chantiers de construction, dans le programme normalisé d’octroi de permis de classe DZ.
  2. Publier immédiatement un bulletin à l’échelle de la province et/ou une campagne de sensibilisation du public - ciblant particulièrement les travailleurs de la construction et les opérateurs de machinerie lourde - pour remettre l’accent sur les exigences et l’importance des articles 104 à 106 du Règlement.
Au ministère du Solliciteur général
  1. Que le ministre du Solliciteur général modifie le paragraphe 10 (5) de la Loi sur les coroners afin qu’une enquête soit tenue dès que possible.
À New Alliance et/ou autre constructeur et/ou employeur
  1. Que le constructeur/employeur mette en œuvre, contrôle et fasse respecter les règlements existants de la LSST, notamment en ce qui concerne les véhicules en marche arrière, les signaux de sécurité et les protocoles de communication sur le chantier.
  2. Que le constructeur/employeur surveille et révise continuellement la formation des signaleurs, des conducteurs et des contrôleurs de la circulation conformément aux normes du ministère, en la complétant au besoin pour répondre aux exigences propres au site.
  3. Que le constructeur/employeur élabore des protocoles dans le cadre du plan de sécurité pour une communication sûre et cohérente avec les tiers - y compris la police et d’autres organismes - dont on peut raisonnablement penser qu’ils interagissent avec les travailleurs du chantier dans l’exercice de leurs fonctions.es.
  4. Que le constructeur/l’employeur élabore des protocoles dans le cadre du plan de sécurité afin de s’assurer que les nouvelles recrues, en particulier celles provenant d’agences de placement temporaire, respectent toutes les normes du ministère du Travail (c’est-à-dire qu’elles sont compétentes au sens du Règlement) avant d’entreprendre tout type de travail sur le chantier.
  5. Que le constructeur/employeur élabore des protocoles dans le cadre du plan de sécurité afin d’assurer un point d’arrêt désigné avec une signalisation et un affichage clairs lorsque les véhicules de construction intègrent ou croisent une voie publique.
  6. Que le constructeur/employeur élabore, dans le cadre du plan de sécurité, des communications par radio pour les conducteurs et les signaleurs lorsque la marche arrière est utilisée comme mode de transport.
  7. Que le constructeur/employeur affiche, à plusieurs endroits accessibles, des pancartes contenant les coordonnées des lanceurs d’alerte pour les travailleurs.
Aux services de police en Ontario
  1. Modifier les politiques en matière de services rémunérés de tous les services de police de l’Ontario en exigeant que tout employeur ou constructeur demandant à des agents de service rémunéré de se rendre sur un chantier de construction ou à proximité présente au service de police concerné un plan de contrôle de la circulation à jour et une copie des protocoles des contrôleurs de la circulation et des signaleurs de l’employeur ou du constructeur.
  2. Modifier les politiques relatives aux services rémunérés de tous les services de police de l’Ontario afin d’inclure une disposition selon laquelle tout agent en service rémunéré qui se rend sur un chantier de construction ou à proximité doit être dûment informé, avant son arrivée, des protocoles actuels de l’employeur/constructeur concernant les contrôleurs de la circulation et les signaleurs, tels que mis à jour par l’employeur/constructeur.