Introduction

Le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans (CEDE5A) du Bureau du coroner en chef (BCC) est un comité multidisciplinaire composé de médecins légistes, de coroners, de détectives, d’experts sur la maltraitance des enfants et la protection de l’enfance, de procureurs de la Couronne, d’un spécialiste de l’innocuité des produits chez Santé Canada et de cadres supérieurs du BCC. Il arrive fréquemment que d’autres personnes soient présentes pour approfondir leurs connaissances : il s’agit entre autres d’apprenants des différents niveaux de formation médicale et de détectives des services de police qui ne sont pas des membres actifs du comité. La composition du Comité est équilibrée de façon à représenter les diverses régions de l’Ontario. Il comprend aussi des membres de plusieurs services de police qui apportent une diversité sur le plan de la zone géographique, de la taille du service de police et des compétences des enquêteurs.

En novembre 2018, le CEDE5A a été dissous et il a été convenu qu’une évaluation rigoureuse de la qualité des enquêtes du coroner sur les décès d’enfants de moins de cinq ans pouvait être menée par d’autres mécanismes, notamment des examens d’autopsies par les pairs et la création d’un Comité d’interprétation des blessures chez les enfants (CIBE). 

Depuis le mois de novembre 2018, les cas complexes impliquant les décès d’enfants de moins de cinq ans dont la cause et le mode de décès sont indéterminés peuvent être dirigés vers le Comité d’examen des décès d’enfants (cas médicaux) aux fins d’examens approfondis.

Portée et mandat

Le CEDE5A examinait tous les décès d’enfants de moins de cinq ans qui avaient fait l’objet d’une enquête par un coroner, y compris les décès néonataux potentiellement liés au comportement parental (par exemple, environnement et conditions de sommeil non sécuritaires, toxicomanie de la mère, négligence, violence familiale, etc.) et les cas où il y avait eu intervention d’une société d’aide à l’enfance ou d’un organisme autochtone de bien-être des enfants (Société) au moment du décès. Le comité n’examinait pas les décès néonataux survenus avant le congé de l’hôpital lorsqu’aucune source d’inquiétude majeure n’avait été notée.

Le mandat du CEDE5A consistait à déterminer la cause et le mode de décès pour tous les cas satisfaisant à ces critères. L’examen pouvait d’ailleurs donner lieu à des recommandations propres au cas visant la tenue d’une enquête approfondie, la réalisation de tests de laboratoire ou d’études pathologiques supplémentaires, le dépistage des proches, ou encore des améliorations systémiques.

Processus d’examen du CEDE5A

Les cas étaient soumis au CEDE5A par le coroner régional principal compétent. Les examens de cas ne portaient pas que sur les décès survenus durant les années civiles sur lesquelles porte le présent rapport annuel. En raison de leur complexité, il arrivait que les enquêtes sur les décès d’enfants se prolongent, ce qui retardait l’examen de cas par le CEDE5A.

L’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans se faisait selon un processus de « triage » en deux étapes, soit l’examen par l’équipe de direction et l’examen par l’ensemble du CEDE5A (comité plénier).

Équipe de direction

L’équipe de direction passait en revue les cas de décès d’enfants de moins de cinq ans suivants :

  • Morts naturelles découlant d’une maladie déterminée, ne soulevant aucune question (décès « entièrement naturels »; aucune préoccupation de la part des services de police ou d’aide à l’enfance);
  • Morts accidentelles bien décrites, ne soulevant aucune question (par exemple, accidents d’automobile, noyade);
  • Homicides ou morts suspectes dont l’enquête de police ou les procédures judiciaires étaient en cours au moment de l’examen.

Les cas étaient reçus par l’équipe de direction, qui en assurait le suivi et le triage. L’équipe comprenait le président du CEDE5A, la directrice générale ainsi que d’autres personnes, au besoin.

Comité plénier du CEDE5A

Le comité plénier du CEDE5A examinait les décès d’enfants de moins de cinq ans y compris les suivants :

  • Tous les décès dont la cause demeurait indéterminée après une enquête complète;
  • Décès auxquels un environnement ou des conditions de sommeil non sécuritaires pouvaient avoir contribué;
  • Possibles cas de syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN);
  • Morts naturelles accompagnées de signes médicaux complexes pour lesquelles avaient été identifiées de potentielles questions d’ordre pathologique ou liées à l’enquête susceptibles d’influencer la détermination de la cause ou du mode de décès;
  • Morts accidentelles dans des circonstances inhabituelles;
  • Décès découlant d’un traumatisme crânien, mais ne constituant pas une mort accidentelle bien documentée (par exemple, accident d’automobile);
  • Homicides (après la fin de l’enquête et des procédures judiciaires)

(La plupart des homicides étaient examinés par l’équipe de direction et présentés au comité avant la fin du processus judiciaire en attendant le règlement du cas dans le système de justice pénale).

Les cas dirigés au CEDE5A faisaient l’objet d’un examen exhaustif et détaillé des documents d’enquête, notamment :

  • Résultats d’autopsie et d’analyses toxicologiques et autres éléments d’enquête;
  • Photos (de la scène du décès et de l’autopsie);
  • Rapport d’enquête du coroner;
  • Questionnaire d’enquête sur les morts subites et inattendues de nourrissons [Investigative Questionnaire for Sudden and Unexpected Deaths of Infants];
  • Rapports de police et autres rapports d’enquête (p. ex. commissaire des incendies, société d’aide à l’enfance et organisme autochtone de bien-être des enfants, etc.).

Le tableau 6 montre qu’au cours des neuf dernières années, l’ensemble du CEDE5A a examiné entre 55 et 108 cas. Dans la majorité des cas, le mode de décès était « indéterminé ».

Tableau 6 : Examens réalisés de 2010 à 2018 par l’ensemble du CEDE5A, selon le mode de décès

Tableau 6
Année Naturel Accidentel Homicide Indéterminé Total
2010 17 14 4 73 108
2011 3 13 3 79 98
2012 6 2 9 75 92
2013 3 3 0 49 55
2014 7 4 0 53 64
2015 7 3 0 45 55
2016 2 1 0 58 61
2017 4 2  0 51 57
2018 8 1 0 51 60