Un des principaux avantages de l’examen par le CEDE (cas médicaux) est qu’il permet d’orienter les systèmes médicaux par l’entremise de recommandations non punitives visant la prévention d’autres décès au moyen :

  • de changements systémiques;
  • de modification des pratiques professionnelles;
  • d’une réponse aux nouvelles tendances.

Vu les critères d’aiguillage du CEDE (cas médicaux), les recommandations sont habituellement dirigées vers les établissements de soins de santé. L’expertise collective du comité permet de fournir des rapports complets qui peuvent aider les établissements à mettre en place des processus d’examen de la qualité des soins. Les constatations et les recommandations présentées dans les rapports donnent la possibilité aux établissements de voir les possibilités d’amélioration des processus et des politiques internes afin d’éviter de tels dénouements à l’avenir.

En 2018, les quatre cas examinés ont donné lieu à huit recommandations. L’un des cas examinés n’a donné lieu à aucune recommandation.  

Résumé des recommandations formulées par le CEDE (cas médicaux) en 2018

Les recommandations issues des examens menés par le CEDE (cas médicaux) en 2018 portaient sur les thèmes suivants et étaient destinées aux organismes nommés ci-dessous :

Organismes auxquels on a demandé de répondre aux recommandations Thème des recommandations Nombre d’examens dans lesquels le thème a été identifié en 2018
Établissements de soins de santé Qualité des soins 3
Professionnels de la santé concernés Qualité des soins 1
Établissements de soins de santé /  Professionnels de la santé concernés Diagnostic différentiel 3
Établissements de soins de santé Communication 2
Établissements de soins de santé Documentation 2
Établissements de soins de santé Transport 1
Établissements de soins de santé Education 3

Certains cas ont donné lieu à de multiples recommandations portant sur différents thèmes.  

Thèmes soulevés durant les examens de cas médicaux

Des thèmes sont souvent mis en évidence dans les examens de cas individuels, mais des tendances émergent parfois lorsque des situations semblables sont observées dans d’autres examens. Au fil du temps, le CEDE (cas médicaux) a repéré et compilé un certain nombre de thèmes récurrents dans l’examen des décès d’enfants. L’avantage de l’approche thématique est que les thèmes récurrents peuvent devenir des agents de changement systémique. En effet, au cours des dernières années, de nombreuses initiatives issues des recommandations du CEDE (cas médicaux) ont permis d’améliorer les soins pédiatriques en Ontario.

Thèmes de 2018

Les cas examinés par le CEDE (cas médicaux) en 2018 ont été associés à quatre grands thèmes; certains de ces cas touchaient plus d’un thème.

Bien que ces thèmes concordent avec les constatations antérieures, l’évaluation des tendances émergentes a permis de définir des cibles précises visant à apporter des améliorations systémiques plutôt que de simplement considérer les cas individuels. Voici les thèmes récurrents ainsi que les problèmes connexes de chacun :

Traitement – Qualité des soins

Les problèmes suivants liés au traitement ou à la qualité des soins ont été mis en évidence :

  • prise en charge de la température, des symptômes respiratoires et de l’augmentation de la numération leucocytaire en période postopératoire chez un enfant à la santé potentiellement fragile;
  • critères d’intervention de l’équipe des soins intensifs;
  • politiques et procédures hospitalières liées à la voie, à la posologie et à la fréquence d’administration des médicaments et des autres traitements utilisés dans la prise en charge des nourrissons et des enfants gravement malades et mesures en vigueur pour s’assurer que celle-ci est conforme aux pratiques exemplaires;
  • utilisation de la méthode de Broselow pour l’estimation du poids et le calcul des doses à l’échelle de l’établissement hospitalier où les enfants sont traités;
  • approche et connaissance des principales causes de l’état de mal épileptique convulsif, des principes de maîtrise afférents et des examens indiquées.

Diagnostic différentiel

Les problèmes suivants ont été soulignés en lien avec le diagnostic différentiel :

  • utilisation de diurétiques chez un enfant atteint de cardiopathie congénitale;
  • sibilance chez un enfant atteint de cardiopathie.  

Documentation

Les problèmes suivants ont été mis en évidence en ce qui a trait à la documentation :

  • communication et documentation des préoccupations soulevées par la famille.

Transport/Transfert

Les problèmes liés au transport et au transfert incluaient ceux qui suivent :

  • rôle du transport médicalisé lourd d’enfants gravement malades;
  • possibilité d’administration de benzodiazépines par les paramédicaux de soins primaires en présence d’un état de mal épileptique avant l’arrivée à l’hôpital;
  • compréhension du processus de passation et de transfert des soins médicaux entre les médecins;  
  • occasion pour les services médicaux d’urgence de guider leur approche en matière de déploiement de travailleurs paramédicaux en soins avancés.