Le rapport annuel du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée vise à alimenter la réflexion et la discussion sur les décès liés à ces deux types de soins qui surviennent en Ontario. Il contient des statistiques sur les cas examinés et présente les recommandations formulées à la suite des examens.

Objectifs

Voici les objectifs du Comité :

  1. Épauler les coroners de la province dans leurs investigations sur les décès de personnes ayant reçu des soins gériatriques et des services dans un foyer de soins de longue durée (FSLD).
  2. Procéder à un examen spécialisé des circonstances dans lesquelles les soins gériatriques et de longue durée ont été fournis aux personnes avant leur décès.
  3. Produire un rapport annuel pouvant être consulté par les médecins, le personnel infirmier, les fournisseurs de soins de santé, les organismes de services sociaux et d’autres parties intéressées pour prévenir d’autres décès.
  4. Examiner les cas pour déterminer s’ils peuvent être attribuables à des problèmes systémiques, des tendances, des facteurs de risque ou d’autres problèmes ou lacunes, et formuler des recommandations pour prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.
  5. Mener et promouvoir des recherches dont les résultats et la compréhension globale peuvent donner lieu à des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.

Note : Ces objectifs et les activités du Comité sont assujettis aux limites imposées par la Loi sur les coroners et la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée de l’Ontario.

Le Bureau du coroner en chef (BCC) a adopté une politique voulant que toutes les investigations des coroners sur des homicides survenus dans des FSLD ou des maisons de retraite de la province soient soumises au Comité aux fins d’un examen exhaustif. D’autres cas de décès parmi les aînés (qu’ils soient ou non survenus dans des FSLD ou des maisons de retraite) peuvent aussi lui être soumis s’ils sont attribuables à des problèmes ou questions d’ordre systémique.

Structure et taille

Le Comité compte d’éminentes et éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la pharmacologie, la médecine familiale, la médecine d’urgence, la psychiatrie, les soins infirmiers et les services aux aînés. Sa composition est équilibrée de façon à être représentative des régions de la province et des divers types d’établissements fournissant des soins gériatriques et de longue durée.

La présidence est assurée par une ou un coroner régional principal ou coroner en chef adjoint. Le Comité bénéficie de l’appui de la directrice générale.

Au besoin, d’autres personnes ayant une expertise particulière peuvent être invitées à ses réunions (par exemple, des coroners investigateurs, des coroners régionaux principaux, des agentes et agents de police ou des spécialistes d’autres disciplines liées au cas examiné).

La composition du Comité est revue régulièrement par le président, et par la ou le coroner en chef sur demande.

Méthodologie

Les cas sont soumis au Comité par les coroners régionaux principaux lorsqu’une expertise particulière ou des connaissances spécialisées sont nécessaires pour approfondir l’investigation ou lorsque la famille, la coroner investigatrice ou le coroner investigateur, la ou le coroner régional principal ou d’autres parties concernées soulèvent d’importants problèmes ou d’importantes interrogations. Tous les homicides qui surviennent dans un FSLD doivent faire l’objet d’un examen du Comité.

L’information fournie par la ou le coroner régional principal est examinée par au moins un membre du Comité, qui présente ensuite le cas aux autres membres. Au terme des discussions, le Comité produit un rapport qui résume les événements et présente ses conclusions et recommandations pour prévenir d’autres décès. Le président envoie le rapport à la ou au coroner régional principal qui a soumis le cas. Cette dernière ou ce dernier peut, au besoin, approfondir l’investigation.

Si un membre du Comité est en situation de conflit d’intérêts réel ou potentiel, l’examen du cas peut se faire en son absence ou par un membre remplaçant.

Si un cas exige une expertise touchant une autre discipline, une ou un spécialiste externe peut être invité à examiner le dossier, à participer à la réunion et aux discussions, et à formuler des recommandations, au besoin.

Limites

Le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée est un comité consultatif qui peut présenter des recommandations par l’intermédiaire de son président. Le contenu du rapport consensuel se limite aux données dont dispose le Comité; des efforts sont faits pour obtenir toute l’information disponible et nécessaire à l’investigation. Le Comité n’a pas pour mandat de reprendre des investigations ou de rouvrir d’anciennes investigations (par exemple, une procédure criminelle).

Les renseignements recueillis et examinés par le Comité ainsi que son rapport final ne servent qu’aux fins de l’investigation de la ou du coroner, conformément au paragraphe 15 (4) de la Loi sur les coroners, et sont assujettis aux restrictions relatives à la confidentialité et à la protection des renseignements personnels de cette loi et de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Par conséquent, les rapports individuels, de même que les comptes rendus des réunions d’examen et tout autre document ou rapport produit par le Comité, sont confidentiels et ne seront pas rendus publics. Il est possible d’obtenir les versions caviardées des rapports en écrivant à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.

Chaque membre du Comité est lié par une entente de confidentialité énonçant ces intérêts et limites.

Les membres du Comité ne se prononcent pas publiquement sur les cas examinés. Il leur est surtout interdit de témoigner à titre d’experte ou d’expert dans un procès civil portant sur un cas examiné par le Comité. Ils ne peuvent pas non plus discuter des cas cliniques pour lesquels ils ont (ou pourraient avoir) un conflit d’intérêts personnel ou professionnel, qu’il soit réel ou perçu, ni rédiger de rapports sur ces cas.

Il est reconnu que le Comité n’examine que les décès qui répondent aux critères de renvoi obligatoire (homicides dans les FSLD ou les maisons de retraite) ou de renvoi discrétionnaire (cas possiblement liés à des problèmes ou questions d’ordre systémique). Le renvoi discrétionnaire peut reposer sur des interrogations ou des problèmes soulevés par la coroner investigatrice ou le coroner investigateur, la ou le coroner régional principal ou la famille.

Les statistiques compilées à partir des examens du Comité, particulièrement celles afférentes aux thèmes et aux tendances, peuvent, vu leur nature, être subjectives en raison des critères de sélection des cas présentés au Comité. On reconnaît aussi un certain degré de subjectivité à l’attribution des thèmes pendant l’analyse.

Recommandations

L’un des principaux objectifs du Comité consiste à formuler des recommandations pour prévenir d’autres décès. Le président transmet ensuite ces recommandations aux agences et organismes concernés.

On demande aux agences et organismes de faire connaître à la directrice générale l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur sont adressées dans les six mois suivant leur réception. À l’instar des recommandations formulées à la suite d’enquêtes de la ou du coroner, les recommandations du Comité ne sont pas juridiquement contraignantes, donc les agences et organismes concernés ne sont pas légalement tenus de les appliquer ou d’y répondre.

Les recommandations formulées à la suite des examens effectués par le Comité en 2022 sont présentées à l’annexe A.

Les réponses aux recommandations relèvent du domaine public et peuvent être obtenues en écrivant au BCC, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.