Nombre de dossier du Comité Nombre de recomman-dations Résumé du cas Recommandation(s) Thème(s)
2022-01 0 Ce cas est celui d’un homme de 86 ans décédé des complications d’une fracture de la hanche après avoir été poussé par une autre personne séjournant dans le même FSLD. sans objet sans objet
2022-02 3 Ce cas est celui d’une femme de 84 ans dont l’absence de signes vitaux a été constatée dans la maison de retraite où elle résidait. La famille et la ou le coroner se sont inquiétés du fait que la défunte n’est pas décédée sans intervention comme elle le souhaitait et que les ressources paramédicales pourraient être mieux utilisées pour les patientes et patients ayant besoin de ces services.
  1. Le ministère de la Santé et le ministère des Soins de longue durée devraient constituer un comité chargé de réviser la version actuelle du Formulaire de confirmation d’ordonnance de ne pas réanimer. Ce comité devrait se composer principalement de représentants des secteurs de la santé et de la justice, mais aussi de représentants des services médicaux d’urgence (SMU) et des secteurs des maisons de retraite et des FSLD ainsi que d’une personne ayant une expérience vécue. Une procédure d’annulation du consentement à un ordre de ne pas réanimer devrait également être mise en place dans le cadre de la révision.
    Le formulaire ne devrait pas être trop complexe et il faudrait qu’il soit proposé sous forme numérique, conviviale et interfonctionnelle. Il devrait inclure la désignation de la personne membre d’une profession de la santé réglementée qui obtient le consentement, ainsi que son numéro d’immatriculation.
  2. En plus de ce nouveau formulaire, les ordres de réglementation des professions de la santé devraient dispenser à leurs membres – médecins, infirmières et infirmiers autorisés, infirmières et infirmiers auxiliaires autorisés, infirmières et infirmiers autorisés (catégorie spécialisée) – une formation sur la marche à suivre pour obtenir le consentement à un ordre de ne pas réanimer et remplir le formulaire. Ce changement nécessiterait également de mettre à jour les manuels de formation destinés au personnel des SMU.
  3.  Les formulaires actuels de consentement à un ordre de ne pas réanimer de tous les résidents et résidentes et les patients et patientes devraient être examinés pour vérifier qu’ils sont valides et correctement remplis. Les établissements devraient s’assurer de disposer sur place de copies papier des formulaires actuels et valides, avec leur numéro de série. Une formation sur la marche à suivre pour obtenir le consentement et remplir les formulaires actuels devrait être dispensée aux membres des professions réglementées.
  1. Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer; Secteur des soins actifs et de longue durée
  2. Éducation et formation; Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer
  3. Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer;
Secteur des soins actifs et de longue durée
2022-03 0 Ce cas est celui d’une femme de 84 ans séjournant dans un FSLD qui est décédée des complications d’un ulcère duodénal non diagnostiqué. sans objet sans objet
2022-04 5 Ce cas est celui d’une femme de 77 ans séjournant dans un FSLD qui est décédée des complications d’une bronchopneumonie, dans un contexte sous-jacent de carcinome pulmonaire non diagnostiqué. Sa famille a exprimé des préoccupations quant au suivi de résultats d’imagerie anormaux.
  1. Santé Ontario devrait élaborer un système provincial de dossiers de santé électroniques (DSE) intégrés permettant le transfert de renseignements entre les différents secteurs des soins de santé, y compris les établissements de santé autonomes communautaires, afin de favoriser une transition harmonieuse entre les milieux de soins. Cela devrait inclure la possibilité d’un accès ouvert aux dossiers de santé pour appuyer une approche de soins centrée sur les patientes et patients.


     
  2. Les fournisseurs de soins primaires devraient garantir un transfert des soins harmonieux lors de la transition des patientes et patients entre les milieux de soins, par exemple lors du transfert d’un établissement de soins primaires communautaire à une maison de retraite ou à un FSLD. Cela devrait inclure toutes les investigations récentes et pertinentes, les rapports de consultation et l’implication des spécialistes, y compris dans l’attente d’un renvoi. En outre, les fournisseurs de soins primaires devraient s’assurer qu’une procédure est en place pour transférer les rapports et les résultats des investigations qu’ils reçoivent au fournisseur approprié lorsqu’ils ne sont plus le fournisseur le plus responsable de la patiente ou du patient.
  3. Les directrices et directeurs médicaux et les médecins traitantes et traitants qui travaillent dans les FSLD en Ontario devraient toutes et tous avoir des compétences en matière de soins aux personnes présentant des comorbidités et à celles atteintes de démence, incluant le diagnostic, l’évaluation et la gestion des symptômes comportementaux, et connaître l’approche des soins palliatifs.
  4. Les cliniciennes et cliniciens travaillant dans les FSLD devraient avoir l’obligation de connaître l’approche des soins palliatifs, en particulier les modalités de consentement au traitement, les discussions sur les objectifs thérapeutiques, ainsi que les soins palliatifs pour les personnes atteintes de démence progressive et celles présentant des comorbidités.
  5. Les FSLD et les maisons de retraite devraient élaborer des systèmes et des processus permettant de suivre l’état et la mise en œuvre des demandes de consultation.
  1. Communication et documentation; Transferts
  2. Communication et documentation; Transferts
  3. Secteur des soins actifs et de longue durée; Éducation et formation
  4. Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer; Secteur des soins actifs et de longue durée
  5. Gestion des soins médicaux et infirmiers; Secteur des soins actifs et de longue durée
2022-05 7 Ce cas est celui d’une femme de 75 ans décédée dans un incendie résidentiel, le 26 juin 2020, suite à l’inhalation de fumée. Avant son décès dans l’incendie, elle a communiqué à plusieurs reprises avec des fournisseurs de soins de santé et avec la police. Le Comité a été chargé d’examiner ce cas à la demande du Comité consultatif des enquêtes (CCE). Le Comité a été invité à formuler des recommandations afin d’aider à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires, de déterminer si une enquête discrétionnaire peut contribuer à la prévention et d’établir si une collaboration avec le Bureau du tuteur et curateur public peut jouer un rôle.
 
  1. Il est rappelé aux fournisseurs de soins de santé, y compris les premières intervenantes et premiers intervenants comme les ambulancières et ambulanciers paramédicaux, les policières et policiers et les pompières et pompiers, que les aînés vivant seuls sont des personnes vulnérables, en particulier si leur état mental est altéré, et que tous les fournisseurs de soins de santé ont un devoir de diligence accru.
  2. Dans les situations où la possibilité de mauvais traitements à l’égard des aînés a été évoquée, il est rappelé aux fournisseurs de soins qu’ils doivent travailler en équipe, y compris avec la police au besoin, pour déterminer ce qu’il en est. Elder Abuse Prevention Ontario est une excellente organisation financée par la province qui fournit de l’aide pour former le personnel à réagir aux cas possibles de mauvais traitements à l’égard des aînés et qui publie des ressources éducatives comme le « Guide d’intervention contre la maltraitance envers les aînés ».
  3. Une évaluation et un soutien clairs et opportuns doivent être fournis en personne aux aînés qui ne sont pas en mesure d’accéder aux services de soins à domicile et en milieu communautaire par téléphone ou par des moyens virtuels.
  4. La mise en place d’un système d’information sur la santé intégré, facilement accessible et conforme à la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé, incluant les services de soins à domicile et en milieu communautaire, est vivement encouragée.
  5. Il est rappelé aux équipes cliniques qui fournissent des soins aux aînés en milieu communautaire, en salle d’urgence et dans d’autres milieux hospitaliers que l’état confusionnel est une manifestation courante et grave chez les aînés. Tous les établissements de soins sont vivement encouragés à mettre en place des cheminements cliniques solides afin d’identifier, d’évaluer et d’aider les aînés présentant un état confusionnel.
  6. Pour les aînés qui sortent de l’hôpital sous oxygène, il est fortement recommandé qu’une vérification indépendante soit effectuée afin de s’assurer que la destination suivant le congé est équipée d’avertisseurs de fumée en bon état de fonctionnement.
  7. Dans la pratique, les approches éducatives actuelles visant à appuyer la Loi sur le consentement aux soins de santé ne fonctionnent tout simplement pas. Le Comité recommande vivement de mettre en place un programme d’éducation redynamisé dans l’ensemble du secteur des soins aux aînés afin d’aider les fournisseurs à évaluer la capacité de prendre des décisions en matière de soins de santé en Ontario.
  1. Autres
  2. Gestion des soins médicaux et infirmiers; Éducation et formation
  3. Communication et documentation
  4. Communication et documentation
  5. Gestion des soins médicaux et infirmiers
  6. Communication et documentation
  7. Éducation et formation
2022-06 6 La défunte était une femme de 64 ans atteinte de schizophrénie qui séjournait dans un FSLD. La famille et la ou le coroner régional ont fait part de leurs préoccupations concernant les questions d’hygiène et les soins prodigués dans le FSLD.
  1. Il convient de rappeler au personnel autorisé le concept médical de sepsie, y compris l’importance d’une reconnaissance et d’un traitement précoces, dont il a été prouvé qu’ils réduisent la mortalité et la morbidité.
  2. L’importance de la prise des signes vitaux complets et du suivi obligatoire des signes vitaux anormaux par le personnel devrait être réaffirmée.
  3. Si la docteure ou le docteur en médecine (M.D.) qui est appelé suite à une modification de l’état d’une résidente ou d’un résident ne répond pas, et à moins que la situation ne soit complètement réglée, le personnel doit rappeler pour discuter du cas et le documenter. Si la ou le M.D. n’est toujours pas disponible, il faut envisager de transférer la résidente ou le résident à l’hôpital aux fins d’examen et de traitement.
  4. Les ordonnances permanentes d’acétaminophène devraient être limitées à une ou deux doses par maladie. Les ordonnances permanentes multiples risquent de retarder le diagnostic et le traitement.
  5. La formation du personnel des FSLD devrait inclure les soins aux résidentes et résidents ayant des troubles mentaux non cognitifs, comme la schizophrénie.
  6. Les programmes de soins des résidentes et résidents ayant des troubles mentaux non cognitifs devraient intégrer les problèmes de santé spécifiques à cet égard.
  1. Gestion des soins médicaux et infirmiers
  2. Éducation et formation
  3. Gestion des soins médicaux et infirmiers
  4. Usage des médicaments chez les aînés
  5. Éducation et formation
  6. Communication et documentation
2022-07 1 Ce cas est celui d’un homme de 81 ans décédé après avoir été poussé par une autre personne séjournant dans le même FSLD.
  1. Il convient de rappeler aux FSLD de l’Ontario d’intégrer spécifiquement la prévention des fractures, en plus de la prévention des chutes, à leurs activités d’amélioration de la qualité (par exemple, dans le cadre des programmes obligatoires de prévention et de gestion des chutes). L’échelle de risque de fracture (« Fracture Risk Scale ») du RAI-MDS peut être utile pour identifier les personnes présentant le risque de fracture le plus élevé.
  1. Secteur des soins actifs et de longue durée
2022-08 1 Ce cas présenté au Comité constituait un renvoi obligatoire parce qu’il a été déterminé qu’il s’agissait d’un homicide. La défunte était une femme de 88 ans qui est décédée des complications d’une fracture de la hanche subie après avoir été poussée par une autre personne séjournant dans le même FSLD.
  1. Il est rappelé aux FSLD qu’il existe un risque accru d’implication des nouvelles résidentes et nouveaux résidents dans des incidents de violence (en tant qu’auteurs ou victimes) en raison du manque de familiarité avec l’environnement, le personnel soignant, les routines et les interactions avec les personnes séjournant déjà dans l’établissement. Il est donc essentiel d’apporter une grande attention à la supervision et à la documentation, ainsi qu’à la planification des soins comportementaux.
  1. Communication et documentation; Secteur des soins actifs et de longue durée
2022-09 5 Ce cas est celui d’un homme de 87 ans sorti de l’hôpital contre avis médical par son fils qui disposait d’une procuration relative au soin de la personne (PRSP). Les problèmes mentionnés par le plus proche parent comprenaient « des soins déficients ayant conduit au développement d’un gros ulcère sacré, l’absence de traitement adéquat de l’infection et l’administration de soins à domicile inadéquats pour traiter l’ulcère sacré (ce qui équivaut à de la négligence) ».
  1.  Dans les cas où il a été décidé de fournir des soins palliatifs, le fournisseur de soins primaires (FSP) devrait être encouragé à continuer de prodiguer les soins. En outre, il convient d’envisager :
    1. un renvoi vers le personnel infirmier praticien en soins palliatifs d’un organisme de Services de soutien à domicile et en milieu communautaire (SSDMC) afin de fournir un soutien palliatif à domicile à la patiente ou au patient, à sa famille et aux organisations contractuelles de prestation de services (même si un FSP est impliqué)
    2. un renvoi vers une équipe de soins palliatifs communautaires pour un soutien 24 heures sur 24, sept jours sur sept.
  2. Il convient de rappeler à quel point il est important que tous les membres du personnel des organisations contractuelles de prestation de services utilisent le système provincial SAFE des organismes de SSDMC pour signaler tous les événements liés à la sécurité des patientes et patients.
  3. Lorsqu’un membre de la famille ou une mandataire spéciale ou un mandataire spécial (MS) au sens de la loi décide de sortir une patiente ou un patient de l’hôpital contre avis médical, une éthicienne ou un éthicien de l’établissement devrait participer à la réunion de planification de la mise en congé avec le membre de la famille ou la ou le mandataire spécial.
  4. Le ministère de la Santé devrait veiller à ce que les équipes des organismes de SSDMC disposent de ressources suffisantes pour fournir un soutien aux clientes et clients ayant des besoins complexes qui nécessitent des services 24 heures sur 24, sept jours sur sept.
  5. Il convient d’élaborer des indicateurs de sécurité pour les soins à domicile afin de faciliter le signalement et l’amélioration de la qualité.
  1. Autres
  2. Communication et documentation
  3. Gestion des soins médicaux et infirmiers
  4. Secteur des soins actifs et de longue durée
  5. Autres; Communication et documentation
2022-10 4 Ce cas est celui d’un résident d’un FSLD de 90 ans qui est décédé à la suite d’une blessure subie lors d’un transfert effectué à l’aide d’un lève-personne mécanique. Le Comité a été sollicité à la demande de la ou du coroner régional principal en raison de préoccupations quant à la qualité des soins prodigués dont ont fait part la ou le coroner et la famille.
  1. Le FSLD concerné devrait procéder à un examen de la qualité portant sur cet incident et sur les pratiques relatives à l’utilisation des lève-personnes mécaniques, afin de déterminer les améliorations à apporter pour prévenir d’autres incidents similaires.
  2. Tous les fournisseurs qui utilisent des lève-personnes mécaniques pour le transfert des patientes et patients ou des résidentes et résidents devraient être conscients du risque de blessure à la tête et au cou si le harnais se desserre ou se détache pendant le transfert. Le risque de blessure est accru pour les personnes ayant des problèmes de santé sous-jacents, comme l’ostéoporose, qui peuvent aggraver la blessure.
  3. Les fournisseurs doivent suivre les instructions des fabricants sur l’utilisation appropriée des lève-personnes mécaniques, qui nécessite notamment la présence de deux membres du personnel pendant le transfert. Un processus doit être mis en place pour confirmer, avant chaque transfert, qu’un harnais de taille adaptée est utilisé et qu’une réévaluation de la taille requise est effectuée à intervalles réguliers pour les personnes nécessitant l’usage continu d’un lève-personne mécanique lors des transferts.
  4. Tous les fournisseurs devraient recevoir une éducation et une formation continues sur l’utilisation sécuritaire des lève-personnes mécaniques, y compris sur l’importance de la cohérence des mesures et des choix de harnais et de la présence de deux membres du personnel pendant le transfert des patientes et patients ou des résidentes et résidents. Le Comité recommande que ce cas et les précédents cas similaires qu’il a examinés soient utilisés dans le cadre de la formation dispensée aux intervenants du secteur.
  1. Gestion des soins médicaux et infirmiers; Secteur des soins actifs et de longue durée
  2. Gestion des soins médicaux et infirmiers; Autres
  3. Transferts ; Éducation et formation
  4. Transferts; Éducation et formation
2022-11 9 Ce cas, dont la ou le coroner régional principal a demandé l’examen, est celui d’une femme de 83 ans décédée de déshydratation aiguë et chronique après avoir été transportée d’un hôpital régional à un FSLD, d’abord par un service de transport terrestre, puis par un service d’ambulance aérienne, et enfin par un autre service de transport terrestre. Son transfert a été considéré comme non urgent car elle était une patiente nécessitant un autre niveau de soins (ANS) en attente d’une admission dans le FSLD de son choix. Des préoccupations ont été soulevées quant à la possibilité que les retards accumulés aient contribué à son décès.
  1. Les hôpitaux devraient prendre en compte les recommandations de l’examen de la qualité de l’hôpital régional, par exemple :
    • l’élaboration d’une liste de contrôle à utiliser avant les transferts longs ou complexes
    • l’examen et la documentation de toutes les préoccupations de la famille avant le transfert et la transmission de ces préoccupations à la ou au médecin le plus responsable
    • la garantie que des aliments, des liquides et des médicaments sont fournis à l’équipe de transport en prévision d’un retard éventuel
    • la promotion de la communication entre médecins pour les transferts non hospitaliers
  2. L’état de stabilité de la patiente ou du patient devrait être vérifié en personne avant son transfert hors de l’hôpital.
  3. Les médecins devraient savoir où trouver les données sur les apports nutritionnels dans le dossier de santé électronique. Le personnel infirmier doit informer la ou le médecin si les apports par voie orale de la patiente ou du patient sont insuffisants. La gestion de l’insuffisance des apports par voie orale devrait faire l’objet d’une discussion avec la patiente ou le patient ou avec sa mandataire spéciale ou son mandataire spécial dans le contexte de la maladie et de l’espérance de vie de la patiente ou du patient.
  4. Les patients dont les apports par voie orale sont insuffisants doivent être pesés régulièrement.
  5. Les hôpitaux devraient réfléchir à des solutions pour les patientes et patients qui ont besoin d’aide pour s’alimenter, par exemple des tables à manger communes où le personnel peut s’occuper de plusieurs personnes à la fois, lorsque les pratiques de contrôle des infections le permettent.
  6. Les médecins devraient connaître les effets du triméthoprime et du sulfaméthoxazole sur la fonction rénale des aînés et savoir qu’il est nécessaire de contrôler la fonction rénale au début du traitement.
  7. Il convient de rappeler au personnel hospitalier et aux médecins que les contentions physiques empêchent les patientes et patients de s’alimenter eux-mêmes et de pouvoir combler leurs propres besoins nutritionnels.
  8. Les services de transport devraient veiller à ce que toutes les phases du transfert de la patiente ou du patient soient entièrement coordonnées et confirmées avant le transfert. L’équipe de transport devrait connaître la nature du régime alimentaire de la patiente ou du patient et disposer d’aliments et de liquides à la texture appropriée qui sont adaptés à ce régime, en prévision d’un retard éventuel.
  9. L’hôpital concerné devrait procéder à un examen plus approfondi de ce décès en tenant compte des conclusions et des recommandations du Comité.
  1. Communication et documentation
  2. Gestion des soins médicaux et infirmiers; Transferts
  3. Gestion des soins médicaux et infirmiers; Communication et documentation
  4. Communication et documentation
  5. Secteur des soins actifs et de longue durée
  6. Usage des médicaments chez les aînés
  7. Usage de moyens de contention
  8. Transferts
  9. Gestion des soins médicaux et infirmiers
2022-12 6 Le défunt était un homme de 89 ans qui a été victime de violence entre résidents dans un FSLD. Ce cas présenté au Comité constituait un renvoi obligatoire parce qu’il a été déterminé qu’il s’agissait d’un homicide perpétré dans un FSLD.
  1. Des stratégies visant à contrer la « normalisation » de la violence devraient être envisagées au moment d’élaborer la Stratégie ontarienne en matière de démence.
  2. Le ministère de la Santé et le ministère des Soins de longue durée devraient envisager, dans le cadre de la configuration d’une approche systémique des comportements réactifs et des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD), la création d’un plus grand nombre d’unités de soutien comportemental non transitoires dans les FSLD de la province, dotées de ressources suffisantes et d’un personnel formé à la prise en charge des SCPD, pour l’accueil de personnes soigneusement sélectionnées présentant des symptômes comportementaux graves et prolongés.
  3. Le Projet ontarien de soutien en cas de troubles du comportement devrait envisager de renforcer la planification des soins transitoires en offrant des soutiens comportementaux dans les FSLD aux personnes atteintes de démence présentant des symptômes comportementaux qui y sont transférées.
  4. Les FSLD devraient envisager d’augmenter les effectifs et d’intensifier la supervision lors des tentatives de sevrage des antipsychotiques utilisés pour traiter les symptômes comportementaux de la démence.
  5. Le ministère des Soins de longue durée devrait envisager d’accroître les ressources afin d’appuyer l’éducation et la formation du personnel des FSLD et des médecins en matière de gestion des comportements réactifs et des SCPD, ainsi que de soutenir l’augmentation des niveaux de dotation en personnel dans les FSLD axés sur l’atténuation des comportements réactifs par rapport aux besoins fonctionnels de base.
  6. Le ministère des Soins de longue durée devrait envisager de financer des recherches sur les stratégies d’évaluation, de prévision et de gestion de la violence entre résidents dans les FSLD, en prêtant attention aux variations entre les différents FSLD.
  1. Communication et documentation
  2. Secteur des soins actifs et de longue durée; Autres
  3. Secteur des soins actifs et de longue durée
  4. Secteur des soins actifs et de longue durée
  5. Gestion des soins médicaux et infirmiers; Éducation et formation
  6. Secteur des soins actifs et de longue durée; Autres
2022-13 2 Le Comité a été chargé d’examiner ce cas à la demande de la ou du coroner régional principal. La défunte était une femme de 86 ans qui est décédée d’hypothermie après s’être perdue. Le Comité a été invité à formuler des recommandations afin d’aider à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires et à donner son avis sur l’utilité potentielle d’une « politique d’alerte argent ».
  1. Le ministère des Services aux aînés et de l’Accessibilité et le ministère du Solliciteur général sont invités à déterminer si un système d’« alerte argent » pour les aînés portés disparus devrait être mis en œuvre en Ontario.
  2. Les services de police devraient envisager de collaborer avec les organismes communautaires partenaires afin de mettre en place des programmes sociaux d’intervention en cas de crise pour assurer le suivi des incidents familiaux impliquant des aînés.
  1. Autres
  2. Autres