En 2022, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 13 cas portant sur 13 décès (7 femmes et 6 hommes), dont des résidentes et résidents de foyers de soins de longue durée (FSLD) et de maisons de retraite. Cinq de ces cas constituaient des renvois obligatoires parce qu’il s’agissait d’homicides survenus dans des FSLD.

Les 13 décès examinés en 2022 étaient répartis comme suit : 1 en 2016, 1 en 2018, 2 en 2019, 7 en 2020 et 2 en 2021.

[Remarque : Le Bureau du coroner en chef (BCC) a adopté une politique voulant que toutes les investigations des coroners sur des homicides survenus dans des FSLD ou des maisons de retraite de la province soient soumises au Comité aux fins d’un examen exhaustif. D’autres cas de décès parmi les aînés (survenus ou non dans un FSLD ou une maison de retraite) peuvent lui être soumis s’ils sont attribuables à des problèmes ou questions d’ordre systémique, ou si la famille, la coroner investigatrice ou le coroner investigateur ou la ou le coroner régional principal ont soulevé des interrogations.]

Un résumé des cas examinés et des recommandations formulées en 2022 figure à l’annexe A.

Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés caviardés doivent écrire au BCC, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.

Âge moyen des personnes décédées dans les cas examinés en 2022

  • Hommes : 80,1 ans
  • Femmes : 86,6 ans
  • L’âge moyen des personnes décédées dans les cas examinés en 2022 était de 82,6 ans.

Figure 3 : Cas examinés par le Comité en 2022 selon la nature du décès et le sexe des personnes décédées

Figure 3 - la description est ci-dessous

 

La figure 3 montre la répartition des cas examinés par le Comité selon la nature du décès et le sexe des personnes décédées. Sur les 13 décès examinés, on compte 5 décès naturels (4 femmes et 1 homme), 3 décès accidentels (2 femmes et 1 homme), 4 homicides (1 femme et 3 hommes), 1 décès de mode indéterminé (1 femme) et aucun suicide.

En 2022, le Comité a formulé 49 recommandations visant à prévenir d’autres décès. Deux cas n’ont donné lieu à aucune recommandation. Bien que ces cas n’aient pas fait l’objet de recommandations, l’analyse des circonstances par le Comité et les discussions qui se sont ensuivies ont grandement contribué aux investigations plus poussées des coroners.

Les recommandations issues des examens sont transmises aux particuliers, aux établissements, aux ministères, aux agences, aux organismes, aux groupes d’intérêt spéciaux, aux professionnels de la santé (et à leurs organismes de réglementation) et aux coroners concernés. On demande aux agences et aux organismes en mesure de mettre en œuvre les recommandations de répondre au BCC dans les six mois suivant la réception de ces dernières. Ils sont invités à rendre compte de l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur ont été adressées.

Les recommandations sont également transmises aux coroners en chef et aux médecins légistes d’autres provinces et territoires canadiens, et peuvent être consultées sur demande.

Figure 4 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité en 2022

Figure 4 - la description est ci-dessous

Remarque : Certaines recommandations ont traité de plus d’un thème ou problème.

Remarque : La catégorie « Autres » comprend les recommandations qui ne relèvent d’aucun des autres thèmes énumérés. En 2022, ces recommandations concernaient des problèmes liés aux recherches ou à la collecte de données, ou bien étaient spécifiques à un cas.

La figure 4 illustre la répartition des thèmes et des problèmes traités dans les recommandations issues des examens de 2022. Les thèmes et problèmes les plus récurrents étaient le secteur des soins actifs et de longue durée (20 %), la communication et la documentation (19 %), la gestion des soins médicaux et infirmiers (17 %), l’éducation et la formation (13 %), la catégorie « Autres » (12 %), les transferts (9 %), l’usage des médicaments chez les aînés (3 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement (6 %) et l’usage de moyens de contention (1 %).

On reconnaît que les problèmes cernés et les tendances observées reposent sur les cas à examiner. À part les homicides dans les FSLD, dont l’examen est obligatoire selon la politique du BCC, tous les cas examinés font l’objet de renvois discrétionnaires et relèvent donc d’une décision subjective. Le caractère arbitraire de certains renvois peut engendrer des tendances axées sur des interrogations ou des problèmes considérés comme des points qui méritent une attention plus grande et une analyse plus poussée.

Résumé général des cas examinés et des recommandations formulées par le Comité en 2022

  • En 2022, le Comité a examiné 13 cas portant sur 13 décès et formulé 49 recommandations. Sur ces 13 cas, deux n’ont donné lieu à aucune recommandation.
  • La nature des 13 cas examinés en 2022 se ventile comme suit :
    • cinq décès naturels (un homme et quatre femmes)
    • trois décès accidentels (un homme et deux femmes)
    • quatre homicidesfootnote 1
    • un décès de mode indéterminé (une femme)
  • La gestion des soins médicaux et infirmiers était en cause dans 17 % des recommandations.
  • La communication et la documentation, dans 19 %.
  • Le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSAN et le MSLD, dans 20 %.
  • Il a été question de la catégorie « Autres » (recommandations concernant des problèmes liés aux recherches ou à la collecte de données, ou bien recommandations spécifiques à un cas) dans 12 % des cas.
  • L’usage des médicaments chez les aînés est revenu dans 3 % des recommandations.
  • L’éducation et la formation, dans 13 %.
  • L’usage de moyens de contention a fait l’objet de 1 % des recommandations, les transferts (des patientes et patients et des renseignements), de 9 %, et la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer, de 6 %.
  • Certaines recommandations visaient plus d’un problème.
  • Un cas n’a donné lieu à aucune recommandation.
  • Les 13 cas examinés portaient sur 13 décès, soit 8 femmes et 5 hommes.
  • L’âge moyen des personnes décédées dans les cas examinés en 2022 était de 82,6 ans.
  • Les 13 décès examinés en 2022 ont été répartis selon la nature du décès : décès naturel (5), homicide (4), décès accidentel (3) et décès de mode indéterminé (1). Le Comité n’a examiné aucun suicide en 2022.

Notes en bas de page

  • note de bas de page[1] Retour au paragraphe Aux fins d’une investigation de la ou du coroner, la conclusion qu’un décès est un « homicide » ne constitue pas le prononcé d’un verdict de culpabilité ou de responsabilité. (trois hommes et une femme)