Le ministère est déterminé à se faire plus transparent en ce qui concerne les décès ayant lieu dans les établissements correctionnels. Le présent rapport porte sur tous les décès survenus entre le 1er janvier et le 31 décembre 2021.

Les données sont ventilées selon ces facteurs :

  • présence d’un trouble de santé mentale (risque de suicide et d’automutilation compris), que ces troubles fassent l’objet d’une désignation, qu’ils aient été établis à la suite d’un dépistage et d’une réévaluation, ou qu’ils aient été rapportés puis confirmés
  • données démographiques comme l’âge, le genre et l’origine raciale
  • lieu de décès
  • région

Selon les circonstances du décès, différentes enquêtes peuvent être menées, notamment :  

  • une enquête du Bureau du coroner en chef, servant à déterminer la cause et la manière du décès
  • une enquête du service de police local, servant à déterminer si le décès résulte d’une activité criminelle
  • une enquête interne, servant à déterminer si toutes les politiques et procédures du ministère concernant les soins et la garde des détenus ont été respectées

Le ministère est résolu à assurer la sécurité de tous les détenus. Il souscrit au principe voulant que tout le personnel des établissements carcéraux soit responsable de voir à leur bien-être. Si un membre du personnel a une raison de croire qu’un détenu pourrait être dangereux pour lui-même ou pour les autres, il doit en aviser l’autorité compétente et prendre les mesures nécessaires pour assurer la sécurité de toutes les personnes concernées. De plus, le personnel correctionnel et médical est tenu de suivre une formation de sensibilisation sur le suicide. Des protocoles sont d’ailleurs en place pour les détenus qui sont à risque de se suicider, par exemple pour l’activation des désignations de risque de suicide ou de surveillance pour risque de suicide.

Si le coroner détermine que le décès n’était pas de cause naturelle, une enquête est ouverte d’office pour qu’on puisse en déterminer les circonstances. On entend notamment par cause naturelle une défaillance organique qui n’est pas causée par des facteurs externes, un problème de santé déjà existant ou une maladie pouvant causer la mort. Le ministère examine attentivement les recommandations formulées à la suite d’une enquête et tâche de les appliquer afin d’éviter que des incidents semblables ne se reproduisent. Les rapports d’enquête et les horaires des enquêtes sont accessibles au public.

Données démographiques

Entre le 1er janvier et le 31 décembre 2021, 49 détenus sur une population de 30 244 (0,16 %) sont décédés alors qu’ils étaient dans un établissement correctionnel sous la garde du ministère, ou alors qu’ils se trouvaient hors d’un établissement correctionnel soit parce qu’ils avaient obtenu une permission de sortir sans surveillance, parce qu’ils étaient en liberté conditionnelle ou sous la garde de la police ou de l’Agence des services frontaliers du Canada, ou parce qu’il y avait eu ordonnance d’arrêt des procédures.  

Parmi les détenus décédés en 2021, six (12 %) s’étaient définis comme une femme, tandis que 43 (88 %) s’étaient identifiés comme des hommes. Par ailleurs, 16 (33 %) détenus s’étaient déclarés blancs, deux (4 %) s’étaient définis comme Autochtones, cinq (10 %) s’étaient identifiés comme noirs, deux (4 %) s’étaient identifiés comme Moyen-Orientaux et trois (6 %) se sont déclarés appartenir à une autre catégorie raciale. Les 21 détenus restants (43 %) étaient d’une origine raciale inconnue ou non déclarée.  

Quatre détenus (8 %) avaient moins de 25 ans au moment de leur décès, 27 (55 %) étaient âgés de 25 à 49 ans, et 18 (37 %) étaient âgés de 50 ans ou plus. On trouve une analyse plus approfondie de ces données ventilées selon la cause de décès dans cet addendum.

Lieu de logement

Le ministère recueille et analyse l’information entourant chaque décès qui survient sous garde.

Aux fins du présent rapport, les lieux de logement avant le décès ont été classés en quatre catégories. Ainsi, le détenu pouvait se trouver :

  • parmi la population carcérale générale ou en détention préventive
  • dans des conditions d’isolement où il était grandement restreint dans ses mouvements et ses interactions sociales pour une période de 22 heures ou plus par jour
  • dans une unité de soins spécialisés, non dans des conditions d’isolement ni dans la population carcérale générale, mais parfois dans des conditions où il était dans une certaine mesure restreint dans ses mouvements et ses interactions sociales (aux fins de cette analyse, sont comprises les unités des services médicaux ainsi que les infirmeries situées dans les établissements carcéraux)
  • hors d’un établissement correctionnel, comme dans le cas où un détenu ne se trouvait pas sous la garde du ministère au moment de son décès.

Si un détenu était transféré à un hôpital avant son décès, le dernier lieu de logement connu est indiqué dans le rapport.

Cause médicale du décès en fonction du genre, de l’origine raciale et du lieu

Lorsqu’un décès survient, le Bureau du coroner en chef fait enquête afin d’en déterminer la manière. Pour 45 des décès couverts dans ce rapport, la manière officielle n’a pas été déclarée, et ne pourra être déterminée ou divulguée qu’après enquête. Dans les quatre autres cas, le décès a été officiellement déclaré comme étant attribuable à une cause naturelle.

La cause médicale d’un décès est également déterminée par le Bureau du coroner en chef. Aux fins de ce rapport, le ministère a rassemblé les causes médicales en catégories. Voici comment il a classé les 49 décès couverts dans ce rapport :

  • 33 décès de cause inconnue au moment de la publication du présent rapport
  • cinq décès attribuables à une surdose
  • quatre décès de cause naturelle
  • sept décès attribuables à une cause médicale autre que celles nommées plus haut

En 2021, 27 décès (55 %) sont survenus au sein de la population carcérale générale, 11 décès (23 %) se sont produits dans des unités de soins spécialisés, 5 décès (10 %) ont eu lieu en isolement, et 6 décès (12 %) sont survenus hors d’un établissement correctionnel. On trouve une analyse plus poussée de ces données dans cet addendum.

Cause médicale du décès en fonction du lieu de logement
Cause médicale du décès Population carcérale générale ou unité de détention préventive Unité de soins spécialisés Conditions d’isolement Hors d’un établissement correctionnel Total
Surdose 4 1 0 0 5
Cause naturelle 1 3 0 0 4
Autre 3 2 1 1 7
Cause inconnue 19 5 4 5 33
Total 27 11 5 6 49

Désignation de troubles de santé mentale

Peuvent être inscrites au dossier des détenus les désignations suivantes :

  • désignation de troubles de santé mentale, si le détenu divulgue des antécédents de troubles de santé mentale, présente des signes pouvant indiquer la présence d’une maladie mentale, ou révèle qu’il a des pensées d’automutilation ou suicidaires
  • désignation de risque de suicide, si le détenu a déjà tenté de s’enlever la vie, s’il risque de se faire du mal à lui-même, ou s’il nécessite une surveillance accrue
  • désignation de surveillance pour risque de suicide, un type de désignation de risque de suicide qui indique que le détenu nécessite une surveillance accrue (par exemple, sous forme de visites fréquentes du personnel), étant à haut risque de suicide ou d’automutilation

Lorsqu’un détenu est admis dans un établissement correctionnel, il doit subir un dépistage en santé mentale dans les 48 premières heures suivant son arrivée. Si l’on conclut à un possible trouble de santé mentale, le détenu est évalué par des professionnels de la santé, puis dirigé vers un psychiatre ou un médecin s’il y a lieu. Par la suite, il se fait réévaluer au moins une fois tous les six mois de détention continue. Les professionnels en santé mentale doivent consigner les désignations de troubles de santé mentale, vérifier les désignations nouvelles et existantes et invalider les désignations inactives tout au long de la période de détention d’une personne.

Les désignations de troubles de santé mentale doivent systématiquement être vérifiées par des professionnels en la matière. Le personnel médical doit évaluer les détenus et vérifier les désignations dans le Système informatique de suivi des contrevenants dans les 48 heures suivant leur saisie. Ainsi, les données présentées dans ce rapport comprennent les désignations portées au dossier des détenus pour la période de surveillance ayant précédé le décès, que ces désignations aient été vérifiées ou non.

Désignations en fonction du lieu de logement
Lieu de logement Trouble de santé mentale Risque de suicide Surveillance pour risque de suicide
Population carcérale générale ou unité de détention préventive 13 9 1
Unité de soins spécialisés 4 4 0
Conditions d’isolement 5 0 0
Hors d’un établissement correctionnel 1 1 1
Total 23 14 2

Sur les 49 cas de décès analysés dans le présent rapport, il y en a 23 (47 %) où le détenu était visé par une désignation de trouble de santé mentale et 14 (29 %) où le détenu faisait l’objet d’une désignation de risque de suicide. Deux détenus (4 %) avaient à leur dossier une désignation de surveillance pour risque de suicide. On trouve une analyse plus détaillée de cette information selon la cause de décès dans l’addendum.