Introduction

Le système d’enquête médico-légale de l’Ontario est le plus vaste d’Amérique du Nord. En Ontario, les coroners sont des médecins ayant suivi une formation sur les principes d’enquête sur les décès qui exercent aux termes des dispositions de l’article 10 de la Loi sur les coroners. En 2021, le Bureau du coroner en chef (BCC) a enquêté sur environ 16 % de tous les décès survenus dans la province.

Il examine les morts non naturelles, par exemple les blessures (intentionnelles ou non), ainsi que les morts subites et inattendues, afin de déterminer les circonstances précises de ces décès et de formuler, éventuellement, des recommandations visant à prévenir d’autres décès.

Des enquêtes sont également réalisées pour les décès survenant dans certains milieux, tels que les établissements correctionnels, et dans les cas où une enquête est jugée obligatoire.

Les services d’enquête sur les décès sont assurés par le BCC et le Service de médecine légale de l’Ontario (SMLO), qui forment ensemble une division du ministère du Solliciteur général (SOLGEN). Le BCC collabore étroitement avec le SMLO pour garantir le recours à une approche collaborative coordonnée pour mener des enquêtes sur les décès, dans l’intérêt du public.

Définitions suivantes lorsqu’il doit déterminer la manière dont le décès

Le BCC applique les définitions suivantes lorsqu’il doit déterminer la manière dont le décès s’est produit :

Mort naturelle : mort découlant d’une maladie ou d’une complication du traitement connexe; aucune blessure n’a causé le décès ou n’y a contribué en grande partie.

Mort accidentelle : mort découlant d’une blessure dont l’issue fatale n’était pas intentionnelle ou anticipée; aucune blessure infligée n’a causé le décès ou n’y a contribué en grande partie.

Suicide : mort découlant d’une blessure que la personne décédée s’est infligée intentionnellement.

Homicide : mort découlant d’une blessure intentionnelle infligée par une personne autre que celle décédée.

Décès de mode indéterminé : décès qui n’a pas pu être classé dans les catégories Mort naturelle, Mort accidentelle, Suicide ou Homicide car :

  • il n’existait aucune preuve adéquate (fragments de corps, par exemple)
  • il y avait des preuves équivalentes ou concurrentes entre au moins deux catégories, ou des preuves presque équivalentes au point de ne pouvoir les distinguer avec certitude
  • les preuves ne répondaient raisonnablement pas aux définitions de l’une de ces quatre catégories

Décès d’enfants et d’adolescents

Le BCC enquête sur environ 43 % de tous les décès d’enfants et d’adolescents qui surviennent chaque année en Ontario, un exercice qui demeure parmi les défis les plus importants et délicats de son mandat. En effet, ces cas s’avèrent difficiles, autant sur le plan émotionnel que du point de vue de l’enquête.

Ces dernières années, le BCC a pris diverses mesures visant à améliorer ses pratiques en la matière.

Unité de l’examen et de l’analyse des décès d’enfants et d’adolescents

Au sein du BCC, l’Unité de l’examen et de l’analyse des décès d’enfants et d’adolescents (EXADEA) a travaillé à l’élaboration et à la transformation des processus servant à l’examen des décès d’enfants et d’adolescents. L’ancien Comité d’examen des décès d’enfants – sociétés d’aide à l’enfance (CEDE – SAE) a été remplacé par plusieurs processus distincts d’examen des décès. Le CEDE (SAE) était un comité permanent propre au secteur du bien-être de l’enfance, uniquement chargé d’examiner les décès d’adolescents ayant reçu des services d’une société d’aide à l’enfance dans les 12 mois précédents. Les structures d’examen actuelles sont conçues pour évoluer selon une démarche collaborative de transformation, d’où l’emploi du terme « intérimaire » pour qualifier certains des processus en question.

L’examen des décès d’enfants et d’adolescents a pour objectif d’étudier les circonstances dans lesquelles chaque enfant ou adolescent décède afin de lui rendre hommage, de tirer les enseignements qui s’imposent et de formuler des recommandations susceptibles d’améliorer le bien-être général des adolescents et de contribuer à prévenir d’autres décès.

EXADEA processus d’examen

Le type d’examen réalisé par l’Unité EXADEA dépend des circonstances du décès et des problématiques particulières à étudier. Les processus d’examen actuellement mis en œuvre sous la houlette de l’Unité EXADEA incluent ce qui suit :

  • Groupes locaux d’examen des décès : approche intersectorielle de l’examen des décès en vertu de laquelle les personnes qui sont intervenues directement auprès de l’enfant/l’adolescent se joignent aux spécialistes compétents au vu des circonstances du décès pour passer en revue le parcours de l’enfant ou de l’adolescent décédé.
  • Deux Comités intérimaires d’examen des décès d’enfants – enfants et adolescents (CIEDE‑EA) respectivement chargés des cas parmi les enfants et les adolescents autochtones et non autochtones. Ces processus d’examen des décès ne sont pas cantonnés aux décès avec intervention des sociétés d’aide à l’enfance et peuvent concerner les décès en lien avec d’autres systèmes (éducation ou justice pour la jeunesse, par exemple).
  • Examen d’experts visant à évaluer les problématiques relatives à leur spécialisation mises au jour lors de l’enquête initiale et de l’examen du décès.
  • Examens locaux élaborés conjointement par le biais de protocoles dirigés par les Premières Nations. Dans le cadre de cette démarche collaborative de transformation, l’Unité EXADEA œuvre aux côtés des Premières Nations (lorsqu’elle y a été invitée) afin d’instaurer des protocoles locaux visant l’examen des décès d’enfants et d’adolescents autochtones.

Ces nouveaux processus couvrent non seulement le système de bien-être de l’enfance, mais aussi les décès qui peuvent être soumis à l’Unité EXADEA par les coroners locaux ou les coroners régionaux principaux, le Bureau de l’Ombudsman de l’Ontario, le ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires (MSESC) ou d’autres systèmes intervenant auprès des enfants et des adolescents, tels que le système d’éducation. Ainsi, chaque décès signalé ou transmis à l’Unité EXADEA est examiné individuellement afin d’éclairer un éventuel réexamen et la formulation d’autres recommandations.

Il est reconnu que les facteurs influençant les circonstances du décès d’une personne ne se limitent pas à la période entourant immédiatement sa mort. Les enfants et les adolescents ont affaire à divers systèmes au fil de leur vie, lesquels peuvent avoir influé sur les circonstances particulières ayant conduit à leur décès. Par conséquent, un processus d’examen des décès efficace doit comprendre des données intégrées sur les circonstances du décès de la personne et sur ses interactions avec les systèmes en question. L’analyse intersectionnelle de ces données est essentielle pour cibler les prochaines stratégies d’analyse et de prévention ainsi que les domaines de recherche qui pourraient s’avérer utiles à l’avenir.

EXADEA principes

Les principes suivants sous-tendent le travail de l’Unité EXADEA :

Approche intersectionnelle

l’identité sociale est complexe et comporte de multiples facettes; plusieurs facteurs sociaux se recoupent pour déterminer la position sociale d’un individu. Il s’avère donc important d’analyser ensemble les facteurs qui influent sur la vie d’une personne, au lieu de les étudier séparément. Le colonialisme et le racisme qui sous-tendent les systèmes et structures sont susceptibles d’engendrer des expériences distinctes, en particulier pour les populations autochtones et racisées.

Persistance du colonialisme

les enfants et les adolescents appartenant aux communautés des Premières Nations, inuites et métisses ont été et continuent d’être surreprésentés au sein du système de bien-être de l’enfance. Ces derniers sont touchés de manière disproportionnée par le racisme et le colonialisme qui se manifestent dans les politiques et par le biais d’actions telles que la rafle des années 1960, le système des pensionnats indiens et la « rafle du nouveau millénaire » actuelle. Il est primordial de comprendre le rôle joué par le racisme et les répercussions néfastes qui continuent d’en découler afin de prévenir d’autres décès.

Racisme bien réel envers les personnes noires

les enfants, les adolescents et les familles appartenant aux communautés noires sont surreprésentés dans le système de bien-être de l’enfance et d’autres services à la jeunesse. Or, le racisme systémique crée des obstacles et des disparités au sein de ces systèmes, et s’avère source d’oppression envers ces personnes.

Traumatismes complexes

il est essentiel de comprendre comment un traumatisme retentit sur les choix de vie et les résultats des adolescents afin de mieux appréhender leur parcours.

Prévention des décès est une responsabilité partagée

Les processus d’examen des décès tiennent compte du fait que la prévention des décès est une responsabilité partagée et que les enfants, les adolescents et les familles dépendent de plusieurs systèmes. Leur but sera donc de comprendre l’incidence de ces systèmes sur l’expérience vécue. De plus, ils miseront sur le concours de plusieurs organismes à divers paliers pour orienter le processus d’enquête et d’examen des décès. Une participation et une contribution plus larges offriront à toutes les parties prenantes des occasions de tirer des leçons pertinentes et opportunes. De même, des données plus complètes seront disponibles afin d’orienter la prévention et de repérer des tendances et des thèmes pouvant faire ressortir des problèmes systémiques. L’Unité EXADEA s’appuie sur une directive d’orientation spécialement élaborée par le BCC et le ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires (ancien ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse). La Directive conjointe de 2006 visant la déclaration et l’examen des décès d’enfantsfootnote 1 décrit le processus à suivre par les sociétés d’aide à l’enfance pour le signalement et l’examen des décès d’enfants et d’adolescents dès lors que l’enfant, l’adolescent ou la famille a reçu des services dans les 12 mois précédant le décès.

Historiquement, le processus visant la déclaration des décès d’enfants et d’adolescents au BCC s’appuyait sur cette directive conjointe. Il s’avère toutefois nécessaire de renforcer encore davantage la collaboration afin d’améliorer le mécanisme de signalement en vue d’inclure la déclaration des décès non pris en compte en vertu de la directive conjointe de 2006, de façon que la politique soit plus en phase avec les travaux de transformation entrepris par l’Unité EXADEA. Si la directive conjointe de 2006 est toujours en vigueur, il est désormais possible de soumettre par plusieurs biais à l’Unité EXADEA les décès sans lien avec les sociétés d’aide à l’enfance, comme indiqué précédemment (par exemple, sur recommandation des coroners, des Premières Nations, d’Ombudsman Ontario et des ministères compétents).

Le présent rapport annuel se concentrera sur l’analyse et les conclusions tirées des données recueillies par le BCC concernant les enfants et les adolescents décédés de l’année 2019 à l’année 2021 incluse.


Coordonnées

Unité de l’examen et de l’analyse des décès d’enfants et d’adolescents
Dayle Espiritu, spécialiste principale et chargée principale des politiques et des programmes
Tél. : 437 999-6128
Tanrima Moumita - conseillère principale en recherche et en statistique 
Tél. : 437 246-4347

Dr Joel Kirsh, BASc, MSc, MD, MHCM, FRCP(C)
Président, Comité d’examen des décès d’enfants (cas médicaux)
Coroner régional principal, Région du Centre-Est
Tél. : 416 314-4000

Notes en bas de page