Unité de l’examen et de l’analyse des décès d’enfants et d’adolescents

Vue d’ensemble

Le Bureau du coroner en chef comporte une unité spécialement chargée des examens et enquêtes sur les décès d’enfants et d’adolescents, dénommée l’Unité de l’examen et de l’analyse des décès d’enfants et d’adolescents (EXADEA). Sa mission consiste principalement à examiner les cas où il y a eu intervention de systèmes de services à l’enfance et à la jeunesse (sociétés d’aide à l’enfance, système de justice pour la jeunesse, services de santé mentale pour les enfants et les adolescents ou système d’éducation, entre autres exemples).

Cet examen a pour but de réduire le nombre de décès d’enfants et d’adolescents, de formuler des recommandations structurelles, systémiques et à l’échelle des services en vue de prévenir d’autres décès, et de contribuer à la sécurité publique en appuyant les recommandations propices au bien-être général des enfants, des adolescents, des familles et des communautés.

L’examen des décès d’enfants et d’adolescents a pour objectif d’étudier les circonstances dans lesquelles chaque enfant ou adolescent décède afin de lui rendre hommage, de tirer les enseignements qui s’imposent et de formuler des recommandations susceptibles de contribuer à prévenir d’autres décès.

Processus d’examen des décès

Chaque décès déclaré parmi les enfants et les adolescents est évalué et soumis, le cas échéant, à un examen supplémentaire ou une enquête. Lorsqu’un examen supplémentaire est jugé utile, le cas fait l’objet d’un processus d’examen permettant de rendre hommage et de respecter au mieux l’enfant ou l’adolescent tout en contribuant à tirer des enseignements. Afin de prendre ses décisions, l’Unité EXADEA étudie les rapports d’incident grave, les Fiches normalisées de signalement et de sommaire du cas et les rapports d’enquête des coroners. Divers autres critères entrent également en ligne de compte, notamment les éléments issus de la recherche et les pratiques exemplaires.

Voici des exemples de processus d’examen des décès d’enfants et d’adolescents :

• Comité intérimaire d’examen des décès d’enfants – enfants et adolescents autochtones (CIEDE-EA autochtones)
• Comité intérimaire d’examen des décès d’enfants – enfants et adolescents non autochtones (CIEDE-EA non autochtones)
• Examens locaux élaborés conjointement par le biais de protocoles dirigés par les Premières Nations
• Groupes locaux d’examen des décès
• Examen d’experts
• Autres processus d’examen des décès (par exemple, conférences de cas)

Chaque décès fait l’objet d’un examen minutieux et réfléchi s’appuyant sur l’analyse complète des renseignements et sur une collaboration avec les experts et les secteurs compétents pour déterminer qui sont les personnes devant participer à l’examen. Le processus d’examen des décès varie d’un cas à un autre en fonction des facteurs propres à l’enfant/l’adolescent concerné et de son vécu (voir l’annexe A pour en savoir plus).

Intervention des sociétés d’aide à l’enfance

En Ontario, les services de bien-être de l’enfance sont offerts par treize (13) organismes autochtones de bien-être des enfants et des familles et trente-sept (37) sociétés d’aide à l’enfance (les « Sociétés »). Conformément à la Directive conjointe visant la déclaration et l’examen des décès ^{footnote 1[1]}, les coroners de l’Ontario font enquête sur tous les décès d’enfants où l’enfant, l’adolescent ou la famille a reçu des services d’une Société dans les 12 mois précédant le décès.

Le présent rapport annuel propose une analyse de ces renseignements visant à appuyer la sécurité publique fondée sur les données :

• en comparant les décès d’enfants et d’adolescents où il y a eu intervention d’une Société avec les autres décès d’enfants
• en formulant des recommandations visant à prévenir d’autres décès

Utilisation des données par l’Unité EXADEA – Sociétés d’aide à l’enfance ou organismes autochtones de bien-être des enfants et des familles

Cette partie du rapport annuel met en lumière des statistiques sommaires permettant de comparer et d’observer la population d’enfants et d’adolescents de l’Ontario dans le contexte d’intervention des Sociétés. Les données disponibles sont présentées au moyen d’analyses statistiques descriptives. Le présent rapport inclut les résultats pour la période 2019-2021.

Les données analysées à ce jour semblent indiquer que les données varient suffisamment d’une année à l’autre pour nécessiter un examen continu avant de tirer des conclusions. Avec le temps et la création d’ensembles de données plus grands, nous deviendrons de plus en plus efficaces pour repérer les tendances ou tirer des conclusions à partir des données. Nous ignorons pour le moment la signification de certaines des données disponibles en raison de points de données insuffisants.

Dans certains cas, aucune analyse statistique n’a pu être effectuée en raison de limites associées à la nature des données, à la taille des populations ou encore à des problèmes touchant les données, comme il a été mentionné précédemment. Un certain nombre de problèmes liés aux données disponibles dans le cadre de l’analyse doivent être pris en compte à la lecture de ce rapport.

Les données sont en majeure partie recueillies par tous les coroners de la province. Il se peut que des limites relatives à l’uniformité et à la confirmation de certaines données nuisent à l’analyse. Le BCC a mis au point un nouveau système informatique de saisie des données, baptisé QuinC, qui devrait améliorer la qualité et l’exhaustivité de ses données. Il est entré en fonction en 2021.

Les données de comparaison provenant d’autres sources sont insuffisantes, ce qui entrave grandement les analyses inférentielles et comparatives. Les données d’autres sources sont recueillies en fonction de différents paramètres, selon les besoins de l’organisation. Certaines des données nécessaires à une comparaison efficace ne sont pas disponibles, tandis que d’autres ensembles de données sont incomplets, ou ont été produits d’une manière incompatible avec les données recueillies par le BCC et l’Unité EXADEA.

Comprendre la place des morts naturelles où il y a eu intervention d’une Société et des décès faisant encore l’objet d’une enquête

De façon générale, les coroners de l’Ontario enquêtent sur tous les décès d’enfants et d’adolescents où l’enfant, l’adolescent ou la famille a reçu des services d’une Société dans les 12 mois précédant le décès. Ainsi, certains cas qui n’auraient d’ordinaire pas répondu aux critères justifiant une enquête d’un coroner sont examinés uniquement en raison de l’intervention d’une Société, par exemple les morts naturelles qui sont survenues dans un hôpital ou un foyer ou qui étaient attendues et qui, dans des circonstances normales, ne feraient probablement pas l’objet d’une enquête du coroner. Ces décès ont été exclus des analyses du présent rapport pour permettre la comparaison entre les décès d’enfants où il y a eu intervention d’une Société avec la population générale des enquêtes menées par des coroners sur des décès d’enfants (qui ne comprennent pas les morts naturelles survenues en l’absence d’autres questionnements). De 2019 à 2021, 44 décès d’enfants et d’adolescents sont entrés dans cette catégorie et ont été exclus de l’analyse.