Message du président

Le présent rapport du Comité d’examen de la sécurité des patients du Bureau du coroner en chef (BCC) traite des cas examinés de 2015 à 2018 inclusivement.

Au cours des quatre dernières années, le Comité a examiné 28 décès mettant en cause des problèmes systémiques liés aux soins médicaux. À partir de l’examen de ces cas, le Comité a formulé 139 recommandations visant à prévenir d’autres décès.

L’étude de ces décès sous l’angle de l’amélioration de la sécurité des patients est cruciale pour la prévention des décès évitables. C’est en analysant ces cas que nous pouvons mettre au point et améliorer des approches préventives pour prévenir la morbidité et la mortalité dans l’avenir.

Le Comité est composé de membres réguliers et invités qui contribuent à une analyse des cas ouverte et exempte de jugement. C’est par l’analyse, la discussion et la connaissance du système de santé de l’Ontario que les recommandations sont formulées. Nous souhaitons privilégier la qualité des recommandations, et non leur quantité. En effet, des recommandations efficaces et claires peuvent être une importante occasion d’apprentissage et de changement au sein du système de santé, ce qui devrait en retour faciliter les changements visant à améliorer la sécurité des patients.

L’apprentissage systémique vise à prioriser les soins du patient (ainsi que de ses proches), ce qui ne peut se faire que par une analyse impartiale et ouverte des politiques organisationnelles, de l’octroi et de l’utilisation des ressources, du recours à des protocoles de soins fondés sur des données probantes, des politiques de communication axées sur le patient et d’un système de déclaration, d’analyse et de gestion des incidents à visée éducative. Ces processus, combinés à des mesures appropriées de prévention et d’atténuation des risques, feront en sorte que la prestation des soins de santé de la province soit résiliente, adaptée et efficace, aujourd’hui et demain.

Au nom du Comité, je vous remercie de votre intérêt envers la sécurité des patients et le travail du Comité d’examen de la sécurité des patients.

Reuven Jhirad MD MPH CCFP FCFP
Coroner en chef adjoint
Président du Comité d’examen de la sécurité des patients