Notre système d’enquête médico-légale prévoit un examen approprié des dossiers médicaux et des soins, effectué au moyen d’un processus d’enquête visant à répondre à cinq questions (qui est décédé, où, quand, comment et par quel moyen), à déterminer le besoin d’une enquête du coroner et l’analyse des données provenant de l’enquête.

Un examen plus en profondeur des circonstances des décès pour lesquels le coroner principal et le coroner qui présidait l’enquête croient qu’il y a eu des lacunes systémiques permet à un groupe d’experts interdisciplinaire de réfléchir à des améliorations à transmettre aux organismes qui sont en mesure d’aider à la mise en œuvre et à la formation. Les recommandations du Comité ne visent à blâmer personne et ciblent des mesures qui ont des chances de réduire la probabilité de décès similaires. Aucun suivi n’est réalisé; la rétroaction des organismes indique toutefois que les recommandations sont bien reçues, et que beaucoup ont été mises en œuvre.

Le mandat de notre Bureau, qui nous est confié par la Loi sur les coroners, concerne toutes les morts non naturelles et quelques morts naturelles. Le système de santé, avec ses divers organismes d’enquête et de surveillance, peut fournir d’autres pistes d’analyse pour certains décès naturels qui sont actuellement du ressort du BCC. Le BCC travaille fort pour établir ce système coordonné, efficace et efficient pour la sécurité des patients.