Le Comité d’examen de la sécurité des patients a pour mandat d’aider le Bureau du coroner en chef à examiner les cas de décès dans lesquels des erreurs d’ordre systémique dans les soins de santé semblent avoir joué un rôle important. Afin de prévenir des décès dans des circonstances similaires, il formule des recommandations que le coroner en chef de l’Ontario transmet aux organismes concernés par l’entremise de son président. Le mandat de sécurité publique du BCC est décrit dans la Loi sur les coroners :

Nomination et fonctions du coroner en chef

3. (1) Le lieutenant-gouverneur en conseil peut nommer un médecin dûment qualifié à titre de coroner en chef de l’Ontario, lequel :

(d) porte les conclusions et les recommandations des investigations des coroners et des jurys aux enquêtes des coroners à l’attention des personnes et des organismes et ministères du gouvernement appropriés.

Divulgation au public

18. (4) Le coroner en chef porte à l’attention du public, ou d’un segment du public, les renseignements recueillis pendant une investigation d’un coroner ainsi que les conclusions et les recommandations de l’investigation, lesquelles peuvent comprendre des renseignements personnels au sens de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée, s’il a des motifs raisonnables de croire qu’il est nécessaire de le faire dans l’intérêt de la sécurité publique. 2018, chap. 3, annexe 6, par. 7 (1).

Dans le cadre du mandat du Comité, l’utilisation du terme « erreur » n’implique aucune responsabilité de la part d’une personne en particulier ou d’un organisme, ni un blâme à l’encontre de cette personne ou de cet organisme. Aux fins du travail du Comité, « erreur » s’entend d’une caractéristique organisationnelle qui permet la survenue d’événements indésirables (erreur latente) ou ne permet pas la détection d’écarts survenus dans le plan de soins prévu (erreur active). Une caractéristique organisationnelle peut être liée non seulement à la conception des processus de prestation des soins, mais aussi à la gestion de l’accès aux soins (par exemple, des délais trop longs pour recevoir des soins). L’existence de telles erreurs ne signifie pas qu’une personne ou un organisme devrait être accusé et jugé responsable d’un résultat indésirable. Le mandat du Comité, comme celui du BCC, consiste à établir les faits, et non à trouver des coupables.

Voici les objectifs du Comité :

  1. Fournir une opinion d’expert sur la cause et les circonstances du décès lorsque celui-ci est lié aux soins de santé et que des erreurs organisationnelles semblent avoir joué un rôle important.
  2. Aider les coroners à améliorer leurs enquêtes sur les décès survenus dans le cadre du réseau de soins de santé, ou liés à celui-ci, et dans lesquels il semble que des erreurs organisationnelles se soient produites.
  3. Encourager les activités de formation des professionnels en relevant les problèmes systémiques, en les communiquant aux organismes appropriés pour qu’ils prennent les mesures qui s’imposent, en collaborant avec les organismes de réglementation professionnelle et en publiant un rapport annuel, la diffusion rapide de l’information étant toujours privilégiée.
  4. Fournir, sur demande, des témoignages d’experts lors des enquêtes du coroner.
  5. Effectuer ou promouvoir des recherches, s’il y a lieu.
  6. Procéder à l’examen de cas sélectionnés au hasard ou selon des directives, à la demande du président du Comité.
  7. Relever la présence ou l’absence de problèmes, de lacunes ou d’insuffisances systémiques dans chaque cas examiné pour faciliter la formulation de recommandations appropriées de prévention.

Structure et taille

Le Comité est composé d’éminents spécialistes de diverses disciplines liées aux soins de santé. Dans la mesure du possible, la composition du Comité est équilibrée de façon à être représentative des diverses régions de la province et de tous les niveaux d’établissements, y compris les centres d’enseignement. Selon les besoins, le président peut inviter d’autres personnes ayant une expertise ou des connaissances particulières à participer au travail du Comité.

La composition du Comité est examinée régulièrement par le président du Comité et le coroner en chef, qui s’assurent notamment de sa représentation équilibrée, comme il se doit.