Il est d’usage qu’un coroner enquêteur, lorsqu’il découvre des problèmes ou des points préoccupants concernant la sécurité des patients dans le cadre d’une enquête, émette des recommandations individuelles ou mène une enquête publique sur les circonstances du décès. Toutefois, étant donné la complexité des incidents mettant en cause ce type de problèmes, des connaissances et une expertise spécialisées sont souvent requises pour bien saisir toutes les subtilités du cas. Les enquêtes peuvent d’ailleurs se dérouler plusieurs années après le décès, et il peut en outre être difficile pour le jury d’enquête, composé de personnes du grand public, de bien comprendre les détails médicaux complexes et donc de formuler des recommandations pratiques visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.

Le Comité d’examen de la sécurité des patients a été créé en 2005 pour combler ce besoin en connaissances et en expertise spécialisées, accélérer l’examen des cas du coroner ayant ou pouvant avoir des répercussions systémiques sur la sécurité des patients et, dans la mesure du possible, formuler des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des conditions semblables.