Numero de dossier du Comité Nombre de recommandations Résumé du cas Recommandation et (Thème)
2020-01 1 Ce cas portait sur le décès d’une femme de 63 ans des suites d’une bronchopneumonie consécutive à une maladie neurodégénérative avec accumulation intracérébrale de fer, en association avec une fracture de la hanche dont l’étiologie n’a pas pu être établie. La défunte avait recours aux médecines parallèles et selon certaines allégations, il est possible qu’elle ait reçu une substance nocive.
  1. Les cliniciennes et cliniciens exerçant aux services d’urgence hospitaliers devraient évaluer les adultes vulnérables de manière systématique. Il convient d’envisager, si possible, la réalisation par une ou un spécialiste ou par une équipe ayant une expérience en médecine légale d’un bilan de santé complet et d’un examen du squelette chez toute personne vulnérable en cas de soupçons crédibles de mauvais traitements. (Gestion des soins médicaux et infirmiers)
2020-02 3 Ce cas est celui d’un homme de 79 ans atteint de la maladie d’Alzheimer à un stade avancé, décédé à la suite d’une altercation avec une autre personne séjournant dans le même FSLD. Ce cas était un renvoi obligatoire, donc il devait être examiné par le Comité puisqu’il s’agit d’un homicide.
  1. Il est rappelé aux foyers de soins de longue durée qu’il existe un risque accru d’implication des nouvelles résidentes et nouveaux résidents dans des incidents de violence (en tant qu’auteurs ou victimes) en raison du manque de familiarité avec l’environnement, les fournisseurs de soins et les routines. Il est donc essentiel d’apporter une grande attention à la supervision, à la documentation et à la planification de la prise en charge des troubles du comportement. (Gestion des soins médicaux et infirmiers ; Communication et documentation)
  2. Le MSSLD devrait tenir compte de la « normalisation » de la violence au moment d’élaborer la Stratégie ontarienne en matière de démence. (Secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD)
  3. Tous les foyers de soins de longue durée de la province doivent avoir accès aux ressources du Projet ontarien de soutien en cas de troubles du comportement de façon à garantir la prise en charge sûre des résidentes et résidents atteints de démence. (Secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD)
2020-03 2 Ce cas portait sur le décès d’un homme de 68 ans ayant des antécédents d’alcoolisme et présentant plusieurs comorbidités. Il avait été jugé incapable de prendre des décisions médicales, personnelles et financières par une ou un gériatre. Le défunt a fait appel devant la Commission du consentement et de la capacité, laquelle a rendu une constatation de capacité. Cet homme a été retrouvé mort à son domicile 12 jours après cette décision.
  1.  Les évaluatrices et évaluateurs de la capacité doivent se rappeler que la capacité ne peut être déterminée uniquement sur la base d’une évaluation en tête-à-tête avec la cliente ou le client. L’évaluation doit inclure la prise de renseignements auprès de la famille, de fournisseurs de soins professionnels ou de consultantes ou consultants pluridisciplinaires, ainsi qu’un examen objectif des dossiers et un jugement quant à la capacité de la cliente ou du client à agir conformément aux intentions annoncées. (Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer)
  2. Le ministère du Procureur général, le ministère de la Santé, l’Office de réglementation des maisons de retraite et l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario devraient envisager de mener conjointement une initiative pédagogique générale sur le consentement et la capacité à l’échelle du secteur médical. (Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer)
2020-04 5 Ce cas est celui d’une femme de 83 ans séjournant dans un FSLD, décédée des complications d’une fracture de la hanche subie après être tombée de son lit pendant les soins prodigués par une préposée ou un préposé individuel aux services de soutien à la personne. Un mois avant cet incident, deux demi-barrières avaient été enlevées du lit de la résidente, ce qui a soulevé des préoccupations quant à l’usage des barrières et à la communication avec les familles.
  1. Les écoles de médecine et les programmes de formation continue à l’intention des médecins et du personnel infirmier devraient insister sur les politiques de contention minimale, telles que l’usage de barrières partielles et d’appareils et accessoires fonctionnels lorsque ces dispositifs ne présentent pas de risque pour la sécurité. (Usage de moyens de contention)
  2. Les résidentes/patientes ou les résidents/patients et leurs mandataires spéciaux/les membres de leur famille devraient être consultés à l’heure de mettre en place ou de retirer des dispositifs de contention comme les barrières de lit. Il conviendrait en outre de documenter les discussions menées à ce sujet. (Usage de moyens de contention)
  3. Santé Canada devrait exiger le signalement des chutes évitées de justesse et prendre les mesures connexes qui s’imposent, comme c’est actuellement le cas pour les piégeages évités de justesse. (Communication et documentation)
  4. Il est recommandé aux foyers de soins de longue durée d’élaborer des politiques internes ne visant pas le retrait pur et simple des barrières de lit, mais insistant sur la prise en compte des préférences, du confort et de la sécurité de la résidente/patiente ou du résident/patient, et garantissant la pleine participation de l’équipe de soins de santé, de la personne concernée et de sa famille ou de sa ou son mandataire spécial. ( Autres ; Secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD)
  5. Le ministère des Soins de longue durée devrait modifier la Loi sur les foyers de soins de longue durée afin de fournir des directives plus concises sur l’ajout et le retrait des barrières de lit et des appareils et accessoires fonctionnels. (Secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD)
2020-05 2 Ce cas portait sur le décès d’une femme de 84 ans ayant notamment des antécédents de maladie pulmonaire obstructive chronique et d’insuffisance cardiaque congestive. Le Comité a été sollicité en raison de préoccupations quant à la qualité des soins prodigués dans le FSLD où elle séjournait.
  1. En cas de modification des ordres d’une ou d’un médecin par le personnel infirmier, il convient de fournir une justification approfondie dans les notes d’évolution et d’avertir la ou le médecin concerné en temps voulu. (Communication et documentation)
  2. Le MSSLD devrait étudier les questions d’ordre éthique et juridique inhérentes à la dissimulation de caméras dans les foyers de soins de longue durée sans en informer et/ou demander le consentement de l’administration ou du personnel de l’établissement. Il serait judicieux de demander l’avis d’une ou d’un spécialiste de l’éthique médicale et d’une ou d’un juriste. (Secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD)
2020-06 0 Ce cas portait sur le décès d’une femme de 89 ans recevant des soins palliatifs. La famille de la défunte a soulevé des préoccupations quant à la qualité des soins en fin de vie prodigués dans le foyer de soins de longue durée où elle séjournait. Sans objet
2020-07 10 Ce cas est celui d’une femme de 89 ans décédée dans la maison de retraite où elle séjournait. Il a été soumis au Comité à la demande de la ou du coroner, de la police et de la famille en raison de préoccupations quant à l’usage de formulaires inappropriés d’ordre de ne pas réanimer et au retard ou à l’absence de traitement.
  1. 1. Les formulaires de confirmation d’ordonnance de ne pas réanimer devraient être immédiatement accessibles sous forme électronique dans le portail ConnexionOntario. Il convient de mettre ce document vivant à la disposition de tous les fournisseurs de soins de santé. (Communication et documentation)
  2. Le régime de réglementation devrait faire l’objet de révisions afin d’inclure un examen de la qualité des soins prodigués dans les milieux de soins de longue durée (FSLD ou maisons de retraite) de façon à satisfaire aux besoins de chaque résidente ou résident, y compris en ce qui concerne sa prise en charge médicale. (Secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD)
  3. Il est nécessaire de prévoir un mécanisme de mise en œuvre de la norme de qualité « Transitions entre l’hôpital et la maison ». (Secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD)
  4. Il convient d’instaurer un mécanisme de communication réunissant tous les fournisseurs de soins dès lors qu’une approche palliative a été décidée, dans le cadre d’une collaboration s’apparentant au plan de coordination des soins mis en place précédemment. (Communication et documentation)
  5. Toutes les nouvelles admissions en maison de retraite devraient s’accompagner d’un recueil des antécédents complets et d’un examen médical, en plus des renseignements fournis dans la demande initiale. (Gestion des soins médicaux et infirmiers ; Secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD)
  6. Les maisons de retraite devraient instaurer des mécanismes favorisant des transitions de qualité entre les milieux de soins, et ce, dès l’admission, conformément à la norme de qualité « Transitions entre l’hôpital et la maison ». (Communication et documentation)
  7. Il faudrait exiger que les maisons de retraite adoptent un registre électronique d’administration des médicaments afin d’éviter les erreurs de médication potentielles inhérentes à la documentation papier d’un tel registre, en particulier en cas d’aggravation de l’état de la résidente ou du résident. (Communication et documentation)
  8. Les médecins prescripteurs doivent se rappeler que tout changement thérapeutique important doit être clairement documenté. (Communication et documentation)
  9. Les médecins doivent veiller à la continuité de la politique de soins et avoir conscience du risque de préjudice qui peut accompagner tout transfert inadapté. (Gestion des soins médicaux et infirmiers)
  10. Malgré la pression de donner rapidement congé aux patientes et patients admis en soins actifs, la sortie de ces derniers doit être planifiée en tenant compte des besoins de chacune et chacun d’eux en matière de soins médicaux et infirmiers au moment où le plan est finalisé. (Gestion des soins médicaux et infirmiers)
2020-08 2 Ce cas est celui d’une femme de 100 ans séjournant dans un FSLD, décédée en raison d’une compression du cou survenue après qu’elle a glissé du siège d’un fauteuil roulant équipé d’une ceinture de sécurité ventrale.
  1. Il convient d’informer les foyers de soins de longue durée et les familles du risque (certes rare) de décès induit par la contention des patientes et patients atteints de démence au moyen d’une ceinture ventrale sur un fauteuil roulant. (Usage de moyens de contention)
  2. Les indications justifiant l’usage d’une ceinture ventrale sur les fauteuils roulants devraient être clairement définies. De plus, les risques et les avantages doivent faire l’objet d’une discussion avec les mandataires spéciaux/les membres de la famille, laquelle sera documentée dans le dossier clinique. (Usage de moyens de contention ; Communication et documentation)
2020-09 4 Le défunt était un homme de 76 ans. Diverses préoccupations ont été soulevées quant à ses apports alimentaires et hydriques, son nombre accru de chutes et l’absence d’examen médical complet par un fournisseur de soins primaires au moment de son admission dans un FSLD.
  1. Le personnel infirmier et les médecins intervenant dans des foyers de soins de longue durée doivent se rappeler qu’en cas de changement de l’état de santé d’une résidente ou d’un résident, il est recommandé d’effectuer une évaluation complète pour diagnostiquer et traiter le problème médical sous-jacent, quel qu’il soit, surtout si le changement en question survient dès ou après l’admission. (Gestion des soins médicaux et infirmiers)
  2. Le foyer de soins de longue durée concerné devrait passer en revue les médicaments des résidentes et résidents pris en charge par la ou le médecin traitant. (Gestion des soins médicaux et infirmiers ; Usage des médicaments chez les aînés)
  3. Le ministère des Soins de longue durée devrait envisager un examen de la fonction et de l’objet des investigations et inspections dans les foyers de soins de longue durée. L’accent placé actuellement sur la vérification de conformité à diverses réglementations ne permet pas d’examiner comme il convient la qualité des soins médicaux et infirmiers prodigués. (Secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD)
  4. Lors de l’évaluation des résidentes et résidents à haut risque dans les foyers de soins de longue durée, tous les efforts doivent être entrepris pour estimer les apports alimentaires. La mention « sans objet/non disponible » ne suffit pas. (Secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD)
2020-10 5 Le défunt était un homme de 31 ans ayant un sévère retard de développement caractérisé par des troubles du spectre autistique, des troubles épileptiques et un trouble bipolaire, qui séjournait dans un foyer de groupe. Il a été retrouvé mort dans une chambre vacante où il était maintenu en isolement pendant une crise liée à des troubles du comportement. Ce cas a été soumis au Comité car le défunt séjournait dans un milieu de services en établissement de longue durée où il incombait au personnel de prendre en charge ses troubles du développement et de santé mentale complexes.
  1. Pour rappel, les foyers de groupe fournissant des soins en établissement aux adultes ayant un retard de développement sont tenus de se conformer aux normes de prise en charge énoncées dans la Loi de 2008 sur les services et soutiens favorisant l’inclusion sociale des personnes ayant une déficience intellectuelle et au Règlement de l’Ontario 299/10. En particulier, les foyers de groupe doivent :
    • disposer de plans bien documentés pour la prise en charge des troubles du comportement
    • adopter l’approche la moins intrusive possible
    • collaborer avec des fournisseurs de soins de santé pour l’élaboration des plans de prise en charge des troubles du comportement
    • consigner clairement les indications, observations et conséquences des mesures de gestion des troubles du comportement plus intrusives comme l’isolement dans une « pièce calme ». (Gestion des soins médicaux et infirmiers)
  2. Le ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires (MSESC) devrait imposer la tenue d’inspections annuelles en personne dans tous les foyers de groupe de l’Ontario pour garantir le respect des lois et règlements, en particulier en ce qui concerne le soutien aux adultes ayant un retard de développement et des besoins comportementaux complexes. (Secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD)
  3. Le MSESC devrait mettre en place des réglementations et des mesures de soutien pour s’assurer que tous les membres du personnel qui administrent des médicaments aux résidentes et résidents font preuve des connaissances, des compétences et des attitudes appropriées pour agir de manière sûre. (Gestion des soins médicaux et infirmiers)
  4. Les transitions entre les milieux de soins font courir un risque particulier aux patientes et aux patients ayant un retard de développement. La clarté des plans de congé, avec la fourniture d’instructions clés pour demander de l’aide si leur état se détériore, est essentielle. (Gestion des soins médicaux et infirmiers)
  5. Il est rappelé aux médecins intervenant auprès de personnes ayant un retard de développement que l’administration de tout traitement doit faire l’objet d’un consentement éclairé en vertu de la Loi sur le consentement aux soins de santé, c’est-à-dire qu’une discussion explicite et documentée doit avoir lieu avec la patiente ou le patient qui en a la capacité ou, en cas d’incapacité, avec une ou un mandataire spécial au sens de la Loi sur le consentement aux soins de santé. (Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer)
2020-11 2 Ce cas portait sur le décès d’un homme de 85 ans à la suite d’un accident de la route, en raison de préoccupations soulevées quant au fait qu’il présentait un trouble cognitif léger mais détenait toujours un permis de conduire valide.
  1. Le ministère du Solliciteur général et le ministère des Transports devraient envisager la mise au point d’un système d’alerte provincial permettant de localiser rapidement les aînés portés disparus, y compris lorsqu’il est possible qu’ils conduisent un véhicule motorisé. (Autres)
  2. Il est recommandé à l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario d’effectuer un rappel (éventuellement par l’intermédiaire de sa publication Dialogue) auprès des médecins quant à l’importance d’évaluer et de documenter la sûreté de conduite de tous les patients ayant des troubles neurocognitifs, y compris légers, et de signaler au ministère des Transports les personnes qui risqueraient de ne plus être aptes à conduire en raison d’un trouble cognitif, au regard de critères acceptés. (Communication et documentation)
2020-12 2 Ce cas portait sur le décès d’un homme de 83 ans séjournant dans un FSLD, à la suite d’une erreur de médication. Il a reçu par mégarde une dose de 10 mg de morphine au lieu de 1 à 2 mg comme indiqué sur l’ordonnance.
  1. Le ministère de la Santé devrait ajouter la morphine 10 mg/ml et 2 mg/ml au Formulaire des médicaments de l’Ontario. Ces dosages figurent actuellement parmi les médicaments à « usage limité » pour les patientes et patients en soins palliatifs uniquement. (Usage des médicaments chez les aînés)
  2. La mise à disposition de naloxone, ainsi que la formation du personnel à l’administration de ce médicament, doivent être prévues dans tous les foyers de soins de longue durée et les maisons de retraite où les résidentes et résidents sont susceptibles de suivre un traitement à base d’opiacés. (Usage des médicaments chez les aînés)
2020-13 2 Ce cas porte sur le décès d’un homme de 77 ans à la suite d’une altercation physique avec une autre personne séjournant dans le même FSLD. Sa famille a exprimé des préoccupations quant aux soins reçus au sein de l’établissement et au délai de transfert à l’hôpital.
  1. Le ministère des Soins de longue durée et le Projet ontarien de soutien en cas de troubles du comportement devraient créer une trousse de ressources additionnelles pour chaque communauté afin de permettre une meilleure réponse aux besoins des personnes séjournant dans des foyers de soins de longue durée qui manifestent un comportement violent et agressif. Il convient notamment de prévoir la possibilité d’évaluations virtuelles lorsque la sécurité de l’ensemble des résidentes, résidents et membres du personnel en dépend. (Secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD)
  2. Les exigences à satisfaire pour obtenir du personnel supplémentaire devraient être revues pour faciliter le renforcement des effectifs à des fins de sécurité dans les foyers de soins de longue durée. Il est rappelé aux foyers de soins de longue durée qu’aucune ordonnance médicale n’est requise pour obtenir une dotation en personnel supplémentaire. (Secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD)
2020-14 1 Ce cas portait sur le décès d’une femme de 74 ans présentant plusieurs comorbidités et un état confusionnel. Elle avait fait l’objet d’évaluations en gériatrie et en psychiatrie lors de multiples consultations à l’hôpital. Le niveau des soins hospitaliers, en particulier l’attribution d’une origine non médicale aux symptômes dont se plaignait la défunte, a soulevé des préoccupations.
  1. La mise en place d’une approche structurée visant le dépistage et la gestion des états confusionnels est essentielle à la prise en charge hospitalière des aînés. À ce titre, il convient d’assurer une communication claire entre les patients, les familles et l’équipe clinique au sujet du diagnostic, du traitement et du pronostic des états confusionnels chez les aînés. (Gestion des soins médicaux et infirmiers ; Communication et documentation)
2020-15 3 Ce cas est celui d’une femme de 94 ans décédée des complications d’une chute survenue sans témoin pendant qu’elle résidait dans un FSLD. La gestion des procédures de réponse dans l’établissement et les soins prodigués à la défunte après sa chute ont soulevé des préoccupations.
  1. Les médecins intervenant dans des foyers de soins de longue durée doivent se rappeler qu’une réévaluation complète doit être menée dans les plus brefs délais au moindre changement d’état des résidentes/patientes et résidents/patients. (Gestion des soins médicaux et infirmiers)
  2. Les médecins intervenant dans des foyers de soins de longue durée devraient envisager de suivre un perfectionnement professionnel au sujet de la prescription appropriée de médicaments au moyen d’outils tels que les critères de Beers. (Gestion des soins médicaux et infirmiers)
  3. Le personnel infirmier qui administre des opiacés à visée analgésique « en fonction des besoins » devrait mener des évaluations de la douleur à l’aide d’échelles validées (PAINAD, par exemple). (Usage des médicaments chez les aînés)
2020-16 1 Ce cas portait sur le décès d’une femme de 69 ans, qui a été soumis pour examen au Comité en raison de complications relatives aux soins de la plaie prodigués après une chute et à une erreur de médication survenue durant un séjour hospitalier.
  1. Les fournisseurs de soins de santé doivent se rappeler qu’une évaluation complète (avec examen de tous les médicaments) est systématiquement requise après la chute d’une aînée ou d’un aîné. L’évaluation doit faire intervenir des spécialistes en médecine interne, en gériatrie et en soins infirmiers. (Gestion des soins médicaux et infirmiers)
2020-17 0 Ce cas est celui d’un homme de 84 ans décédé d’une insuffisance cardiaque congestive et d’une hémorragie digestive haute après une fracture de la hanche. Le rôle qu’a pu jouer le traitement anticoagulant postopératoire dans le décès du patient a soulevé des préoccupations. Sans objet
2020-18 1 Ce cas portait sur le décès d’un homme de 93 ans séjournant dans un FSLD après la pose d’un diagnostic d’hématome sous-dural pendant sa prise en charge en soins actifs dans un hôpital. Diverses préoccupations ont été soulevées quant à la prévention des chutes et à l’évaluation des aînés sous anticoagulants dont l’état de conscience est altéré après une chute.
  1. Les médecins sont encouragés à abaisser les critères de réalisation d’un scanner crânien chez les aînés sous anticoagulants en cas de chute sans témoin, en particulier si un changement de l’état de conscience est observé et converge avec les objectifs de prise en charge pour une intervention chirurgicale. (Gestion des soins médicaux et infirmiers)
2020-19 0 Ce cas est celui d’un homme de 84 ans décédé après avoir été poussé par une autre personne séjournant dans le même FSLD. Ce cas était un renvoi obligatoire, donc il devait être examiné par le Comité puisqu’il s’agit d’un homicide. sans objet