Entre 2004 et 2020, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 366 cas et formulé 833 recommandations visant à prévenir d’autres décès. En moyenne, le Comité a examiné 21,5 cas et formulé 49 recommandations par an.

La subjectivité du choix des cas à examiner est reconnue (la plupart des cas sont des renvois discrétionnaires parce qu’ils comportent des problèmes ou suscitent des interrogations). Par ailleurs, les recherchistes peuvent exercer une forme d’influence lorsqu’elles ou ils attribuent certains thèmes aux cas et aux recommandations. Malgré ce possible manque d’objectivité, certains thèmes sont récurrents au fil des ans. Ils peuvent s’appliquer de façon générale à différents cas et de façon plus précise à certaines recommandations.

Voici quelques-uns des thèmes relevés :

  • gestion des soins médicaux et infirmiers
  • communication et documentation
  • usage des médicaments chez les aînés
  • usage de moyens de contention
  • détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer
  • secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD)
  • autres, y compris d’autres ministères et systèmes juridiques et judiciaires de l’Ontario

L’analyse statistique des thèmes qui suit a été divisée en deux parties distinctes :

  • analyse fondée sur les cas individuels examinés
  • analyse fondée sur les recommandations individuelles formulées

Les analyses par cas et par recommandation ont permis d’observer des tendances générales dans les thèmes attribués aux cas soumis au Comité comparativement à ceux qui se dégagent des recommandations.

Les tendances constatées dans les thèmes attribués aux cas permettent de déterminer les problèmes ou thèmes qui ressortent des cas présentés au Comité. Ainsi, il est possible d’établir si une tendance se dessine dans les types de cas présentés au Comité pour examen.

Les tendances observées dans les thèmes attribués aux recommandations permettent de définir les problèmes ou thèmes couverts et traités dans les recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Ces tendances permettent de cerner les domaines auxquels il faudrait accorder une attention particulière et dans lesquels il faudrait apporter des changements ou prendre des mesures.

Figure 1 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux cas examinés par le Comité (de 2004 à 2020)

De 2004 à 2020, le Comité a examiné 366 cas.

Dans bon nombre de ces cas, les recommandations portaient sur plus d’un thème ou problème.

Figure 1 : la description est ci-dessous
La figure 1 montre que dans 49 % des cas examinés par le Comité de 2004 à 2020, les problèmes étaient liés à la gestion des soins médicaux et infirmiers, que 35 % des cas concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD, et que 28 % portaient sur la communication et la documentation. Les autres thèmes importants étaient l’usage des médicaments chez les aînés (19 %), l’usage de moyens de contention (5 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (4 %) et la catégorie « Autres » (9 %). Remarque : La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice.

Figure 2 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité (de 2004 à 2020)

De 2004 à 2020, le Comité a formulé 833 recommandations visant à éviter d’autres décès.

Figure 2 : la description est ci-dessous
La figure 2 montre le pourcentage des thèmes ou problèmes couramment traités dans les recommandations individuelles formulées à la suite de l’examen des cas, pour la période de 2004 à 2020. Il est possible que plus d’un thème ou problème ait été traité dans certaines recommandations complexes. Notons que 40 % de toutes les recommandations étaient liées à la gestion des soins médicaux et infirmiers, et que 23 % concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD. Les autres problèmes ou thèmes relevés, mais moins souvent traités dans les recommandations, touchaient la communication et la documentation (20 %), l’usage des médicaments chez les aînés (13 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (3 %), l’usage de moyens de contention (4 %) et la catégorie « Autres » (6 %).
Remarque : Certaines recommandations ont traité de plus d’un thème ou problème.
Remarque : La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice.