En 2020, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 19 cas portant sur 19 décès (8 femmes et 11 hommes), dont des résidentes et résidents de foyers de soins de longue durée (FSLD) et de maisons de retraite; un cas portait sur le décès d’un homme de 31 ans séjournant dans un foyer de groupe. Trois de ces cas constituaient des renvois obligatoires parce qu’il s’agissait d’homicides survenus dans des FSLD.

Les 19 décès examinés en 2020 étaient répartis comme suit : 1 en 2016, 4 en 2017, 6 en 2018 et 8 en 2019.

[Remarque : Le Bureau du coroner en chef (BCC) a adopté une politique voulant que toutes les investigations des coroners sur des homicides survenus dans des FSLD ou des maisons de retraite de la province soient soumises au Comité aux fins d’un examen exhaustif. D’autres cas de décès parmi les aînés (survenus ou non dans un FSLD ou une maison de retraite) peuvent lui être soumis s’ils sont attribuables à des problèmes ou questions d’ordre systémique, ou si la famille, la coroner investigatrice ou le coroner investigateur ou la ou le coroner régional principal ont soulevé des interrogations.]

Un résumé des cas examinés et des recommandations formulées en 2020 figure à l’annexe A.

Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés caviardés doivent écrire au BCC, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.

L’âge moyen des personnes décédées dans les cas examinés en 2020

  • L’âge moyen des personnes décédées dans les cas examinés en 2020 était de 79,2 ans.
  • Femmes : 82 ans
  • Hommes : 77,1 ans

Figure 3 : Cas examinés par le Comité en 2020 selon la nature du décès et le sexe des personnes décédées

Figure 3 : la description est ci-dessous
La figure 3 montre la répartition des cas examinés par le Comité selon la nature du décès et le sexe des personnes décédées. Sur les 19 cas examinés, on compte 5 décès naturels (2 femmes et 3 hommes), 7 décès accidentels (3 femmes et 4 hommes), 3 homicides (3 hommes), 4 décès de mode indéterminé (3 femmes et 1 homme) et aucun suicide.

En 2020, le Comité a formulé 46 recommandations visant à prévenir d’autres décès. Trois cas n’ont donné lieu à aucune recommandation. Bien que ces cas n’aient pas fait l’objet de recommandations, l’analyse des circonstances par le Comité et la discussion qui s’est ensuivie ont grandement contribué à l’investigation plus poussée de la ou du coroner.

Les recommandations issues des examens sont transmises aux particuliers, aux établissements, aux ministères, aux agences, aux organismes, aux groupes d’intérêt spéciaux, aux professionnels de la santé (et à leurs organismes de réglementation) et aux coroners concernés. On demande aux agences et aux organismes en mesure de mettre en œuvre les recommandations de répondre au BCC dans les six mois suivant la réception de ces dernières. Ils sont invités à rendre compte de l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur ont été adressées.

Les recommandations sont également transmises aux coroners en chef et aux médecins légistes d’autres provinces et territoires canadiens, et peuvent être consultées sur demande.

Figure 4 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité en 2020

Figure 4 : la description est ci-dessous
La figure 4 illustre la répartition des thèmes et des problèmes traités dans les recommandations issues des examens de 2020. Les thèmes et problèmes les plus récurrents étaient la gestion des soins médicaux et infirmiers (35 %), le secteur des soins actifs et de longue durée (28 %), la communication et la documentation (24 %), l’usage des médicaments chez les aînés (9 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (7 %), la catégorie « Autres », y compris les recommandations destinées aux services de police et aux coroners régionaux principaux (4 %), et l’usage de moyens de contention (9 %). Remarque : La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice.

On reconnaît que les problèmes cernés et les tendances observées reposent sur les cas à examiner. À part les homicides dans les FSLD, dont l’examen est obligatoire selon la politique du BCC, tous les cas examinés font l’objet de renvois discrétionnaires et relèvent donc d’une décision subjective. Le caractère arbitraire de certains renvois peut engendrer des tendances axées sur des interrogations ou des problèmes considérés comme des points qui méritent une attention plus grande et une analyse plus poussée.

Résumé général des cas examinés et des recommandations formulées par le Comité en 2020

  • En 2020, le Comité a examiné 19 cas portant sur 19 décès et formulé 46 recommandations. Sur ces 19 cas, trois n’ont donné lieu à aucune recommandation.
  • L’un des cas portait sur le décès d’un homme de 31 ans ayant un sévère retard de développement caractérisé par des troubles du spectre autistique, des troubles épileptiques et un trouble bipolaire, qui séjournait dans un foyer de groupe.
  • La nature des 19 cas examinés en 2020 se ventile comme suit :
    • cinq décès naturels (trois hommes et deux femmes)
    • sept décès accidentels (quatre hommes et trois femmes)
    • trois homicides footnote 1 (trois hommes)
    • quatre décès de mode indéterminé (un homme et trois femmes)
  • La gestion des soins médicaux et infirmiers était en cause dans 35 % des recommandations.
  • La communication et la documentation, dans 24 %.
  • Le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD, dans 28 %.
  • Il a été question de la catégorie « Autres » (y compris les recommandations destinées aux services de police et aux coroners régionaux principaux) dans 4 % des cas.
  • L’usage des médicaments chez les aînés est revenu dans 9 % des recommandations.
  • L’usage de moyens de contention, d’une part, et la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer, d’autre part, ont fait respectivement l’objet de 9 % et 7 % des recommandations.
  • Certaines recommandations visaient plus d’un problème.
  • Trois cas n’ont donné lieu à aucune recommandation.
  • Les 19 cas examinés portaient sur 19 décès, soit 11 femmes et 8 hommes.
  • L’âge moyen des personnes décédées dans les cas examinés en 2020 était de 79,2 ans.
  • Les 19 cas examinés en 2020 ont été répartis selon la nature du décès : décès naturel (5), décès accidentel (7), homicide (3) et décès de mode indéterminé (4). Le Comité n’a examiné aucun suicide en 2020.

Notes en bas de page

  • note de bas de page[1] Retour au paragraphe Remarque : Aux fins d’une investigation de la ou du coroner, la conclusion qu’un décès est un « homicide » ne constitue pas le prononcé d’un verdict de culpabilité ou de responsabilité.