Objet

En 1994, le Bureau du coroner en chef (BCC) mettait sur pied le Comité d’examen des décès en matière de soins obstétriques, qui est devenu en 2004 le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals.

Le Comité a pour mandat d’assister le BCC dans ses investigations et examens de tous les décès maternels (quelle qu’en soit la cause), puis de formuler des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Cela comprend les décès survenus pendant la grossesse et la période postnatale, soit les 42 jours suivant l’accouchement. Les décès qui se produisent entre 42 et 365 jours après l’accouchement sont examinés si leur cause est directement attribuable à la grossesse ou à une complication gestationnelle.

Le Comité examine les mortinaissances et les décès néonatals lorsque la famille, le coroner ou le coroner régional principal soulève des interrogations sur les soins reçus par la mère ou le nouveau-né.

Il ne lui est toutefois pas permis, aux termes de la Loi sur les coroners, de faire une déclaration de responsabilité légale ou de convenir d’une conclusion de droit.

Définition de « décès maternel », de « mortinaissance », de « décès périnatal » et de « décès néonatal »

Le Comité examine tous les décès de femmes qui surviennent « pendant ou après une grossesse, dans des circonstances pouvant raisonnablement être attribuées à la grossesse ». Les décès de femmes enceintes qui ne sont pas attribuables à la grossesse sont mentionnés à des fins statistiques et examinés sommairement par l’équipe de direction.

Les décès maternels sont classés selon les critères suivants :

  • antepartum : durant la grossesse;
  • intrapartum : durant l’accouchement ou immédiatement après;
  • postpartum : < 42 jours après l’accouchement.

Le Comité n’examine pas les décès maternels passé 42 jours, sauf si la cause est directement attribuable à la grossesse ou à une complication gestationnelle.

La mortinaissance est l’expulsion ou l’extraction complète du corps d’une personne, après 20 semaines au moins de grossesse, ou après qu’il a atteint 500 grammes ou plus, d’un produit de la conception chez qui, après cette expulsion ou extraction, il n’y a ni respiration, ni battement du cœur, ni pulsation du cordon ombilical, ni contraction d’un muscle volontaire (source : Loi sur les statistiques de l’état civil de l’Ontario).

Le décès périnatal désigne un décès survenu pendant la naissance ou peu après, y compris lors d’un accouchement à domicile.

Le décès néonatal est un décès survenu dans les sept jours suivant la naissance du nouveau-né.

Objectifs

  1. Aider les coroners de l’Ontario à mener des investigations sur les décès maternels et périnatals et à formuler des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.
  2. Procéder à un examen spécialisé des soins prodigués aux femmes durant la grossesse, le travail et l’accouchement ainsi que des soins prodigués aux femmes et aux nouveau-nés immédiatement après la naissance.
  3. Procéder à un examen spécialisé des circonstances entourant chaque décès maternel en Ontario, conformément aux recommandations du Rapport spécial sur la mortalité maternelle et la morbidité maternelle grave au Canada (Rapport spécial sur la mortalité maternelle et la morbidité maternelle grave au Canada, Santé Canada, 2004).
  4. Informer les médecins, les sages-femmes et les maïeuticiens, le personnel infirmier, les établissements fournissant des soins aux nouveau-nés et aux mères (pendant la grossesse et après l’accouchement) et les agences et ministères concernés des pratiques et produits dangereux relevés durant les examens.
  5. Produire un rapport annuel et le mettre à la disposition des médecins, du personnel infirmier et des sages-femmes et maïeuticiens qui fournissent des soins aux mères et aux nouveau-nés, ainsi que des services d’obstétrique, de radiologie, d’échographie, d’anesthésie et d’urgence afin de prévenir d’autres décès.
  6. Relever la présence ou l’absence de problèmes, de lacunes ou d’insuffisances systémiques dans chaque cas examiné pour faciliter la formulation de recommandations visant à prévenir d’autres décès.
  7. Repérer les tendances, les facteurs de risque et les points communs qui se dégagent des cas examinés pour recommander des stratégies d’intervention et de prévention efficaces.
  8. Mener des activités de recherche et promouvoir la recherche, au besoin.
  9. Stimuler les activités éducatives en recensant les problèmes systémiques et en les communiquant aux organismes concernés pour qu’ils prennent les mesures qui s’imposent.
  10. Participer, au besoin, à l’élaboration de protocoles de prévention.
  11. Communiquer, au besoin, de l’information éducative.

N. B. : Ces objectifs et les activités du Comité sont assujettis aux limites imposées par la Loi sur les coroners et la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée de l’Ontario.

Structure et taille

Le Comité compte d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont l’obstétrique, la médecine familiale, la médecine néonatale spécialisée, la pédiatrie communautaire, la pathologie pédiatrique et maternelle, l’anesthésiologie, la profession de sage-femme ou de maïeuticien et les soins infirmiers spécialisés en obstétrique. Dans la mesure du possible, sa composition est équilibrée de façon à être représentative des régions de la province et des divers types d’établissements fournissant des soins obstétricaux, y compris les centres d’enseignement. La présidence est assurée par un coroner en chef adjoint ou un coroner régional principal, ou encore par une personne désignée par le coroner en chef.

Au besoin, d’autres personnes peuvent être invitées aux réunions du Comité, en fonction de chaque cas (p. ex., un coroner investigateur, le coroner régional principal ou d’autres médecins spécialistes dont la discipline est liée au cas examiné).

Méthodologie

Les cas sont soumis au Comité par les coroners investigateurs et les coroners régionaux principaux. L’information fournie par le coroner est examinée par au moins un membre du Comité, qui présente ensuite le cas aux autres membres. Au terme des discussions, le Comité produit un rapport final qui résume les événements, les discussions et les recommandations (s’il y a lieu) afin de prévenir d’autres décès. Le rapport est ensuite envoyé au coroner régional principal qui a soumis le cas; celui-ci peut, au besoin, approfondir l’investigation. Les recommandations sont transmises aux agences et organismes en mesure de les envisager ou de les mettre en œuvre. On demande aux destinataires de préparer une réponse concernant l’état de la mise en œuvre des recommandations qui leur ont été adressées dans les six mois suivant leur réception.

Si un membre est en situation de conflit d’intérêts réel ou potentiel, le Comité examine le cas en son absence.

Si un cas exige une expertise dans une autre discipline, un spécialiste externe examine le dossier, participe à la réunion et aux discussions, et formule des recommandations, au besoin.

Limites

Le Comité, d’une nature consultative pour le système des coroners, présente des recommandations au coroner en chef par l’intermédiaire de son président.

Le contenu du rapport consensuel du Comité se limite aux données dont ce dernier dispose. Cependant, des efforts sont faits pour obtenir toute l’information nécessaire à l’examen.

Les rapports de cas du Comité sont rédigés à l’intention du BCC; ils sont donc régis par la Loi sur les coroners, la Loi sur les statistiques de l’état civil, la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée et la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé. Le rapport annuel est exempt de données identificatoires.

Il importe de souligner que ces rapports reposent sur un examen des documents écrits. Le coroner ou le coroner régional principal chargé de l’investigation pourrait posséder des renseignements complémentaires qui invalideraient une ou plusieurs des conclusions du Comité. Si un fait est signalé au président du Comité avant la rédaction du rapport annuel, l’examen du cas est revu pour refléter cet élément.

Les recommandations sont formulées après un examen approfondi des circonstances entourant chaque décès. Il ne s’agit pas d’orientations stratégiques; elles ne doivent donc pas être interprétées de la sorte.

Les réponses aux recommandations relèvent du domaine public et peuvent être obtenues en écrivant au BCC, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.

Le présent rapport sur les activités et recommandations du Comité vise à stimuler la réflexion et la discussion sur les soins obstétricaux et les décès maternels et périnatals en Ontario.