Survol statistique (de 2004 à 2019)
Depuis sa création en 1994, le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals (anciennement le Comité d’examen des décès en matière de soins obstétriques) formule des recommandations. À l’instar du Comité, les technologies, politiques et procédures médicales, de même que les attitudes du public et des professionnels à l’égard des soins maternels et périnatals prodigués en Ontario, ont évolué au fil des ans. Pour fournir une analyse qui reflète les valeurs et attitudes actuelles, les statistiques présentées dans ce rapport portent sur les cas examinés et les recommandations formulées depuis 2004.
De 2004 à 2019, le Comité a examiné 464 cas au total. De ce nombre, 172 cas (37 %) portaient sur des décès maternels, 198 (43 %), sur des décès néonatals, et 94 (20 %), sur des mortinaissances. Ces chiffres sont représentatifs de la politique du Bureau du coroner en chef (BCC), qui consiste à examiner tous les décès maternels. Depuis 2015, les décès de femmes enceintes qui ne sont pas attribuables à la grossesse ou dont la grossesse n’était pas un facteur contributif sont mentionnés et sont examinés par l’équipe de direction. Ces derniers examens sont réalisés par une équipe centrale composée de représentants du Comité qui analyse entre autres les circonstances entourant le décès maternel. Le Comité discute ensuite en séance plénière des résultats de l’examen, ce qui peut donner lieu à d’autres commentaires ou à des investigations supplémentaires. Au besoin et à la suggestion du Comité, un examen de l’équipe de direction peut se transformer en examen complet. Les données ci-dessous indiquent le nombre total d’examens (complets et par l’équipe de direction) réalisés par le Comité.
Les mortinaissances et les décès néonatals ne sont examinés que lorsque la famille, le coroner investigateur ou le coroner régional principal soulève des interrogations sur les soins reçus par la mère ou le nouveau-né.
Dans le tableau 1, les cas sont répertoriés selon l’année où ils ont été examinés, ce qui ne correspond souvent pas à l’année du décès.
Tableau 1 : Nombre de cas examinés par le Comité de 2004 à 2019
| s.o. | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | Total | % | Moy./ an |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nombre total de cas examinés | 30 | 30 | 25 | 27 | 30 | 46 | 41 | 30 | 32 | 26 | 10 | 31 | 26 | 19 | 27 | 34 | 464 | s.o. | 29 |
| Décès maternels – examen par l’équipe de direction | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | 7 | 9 | 7 | 6 | 13 | 42 | s.o. | 8 |
| Décès maternels – examen complet | 10 | 12 | 4 | 15 | 8 | 21 | 11 | 3 | 3 | 11 | 3 | 5 | 4 | 3 | 9 | 8 | 130 | s.o. | 8 |
| Décès maternels – total | 10 | 12 | 4 | 15 | 8 | 21 | 11 | 3 | 3 | 11 | 3 | 12 | 13 | 10 | 15 | 21 | 172 | 37 % | 11 |
| Décès néonatals | 12 | 11 | 13 | 12 | 12 | 16 | 19 | 14 | 20 | 10 | 5 | 15 | 10 | 8 | 10 | 11 | 198 | 43 % | 12 |
| Mortinaissances | 8 | 7 | 8 | 0 | 10 | 9 | 11 | 13 | 9 | 5 | 2 | 4 | 3 | 1 | 2 | 2 | 94 | 20 % | 6 |
Le tableau 1 montre que le nombre total de cas examinés entre 2004 et 2019 varie d’un minimum de 10 en 2014 à un maximum de 46 en 2009. Il est probable que cette variation reflète l’évolution des pratiques administratives du Comité (p. ex., temps requis pour effectuer l’examen des documents et la rédaction des rapports finaux).
Figure 1 : Nombre total de cas examinés par le Comité de 2004 à 2019
La figure 1 montre la variation du nombre de cas examinés entre 2004 et 2019. C’est en 2014 que ce nombre a été le plus bas, avec 10 cas, et en 2009 qu’il a atteint un sommet, avec 46 cas. Cette variation s’explique par la nature subjective des signalements au Comité (seuls les décès maternels doivent obligatoirement être signalés; les autres types de décès sont signalés à la discrétion du coroner régional principal) et par certains problèmes administratifs. En moyenne, le Comité examine 29 cas par année.
Figure 2 : Nombre de cas examinés par le Comité selon le type de 2004 à 2019
BCC a pour politique d’examiner tous les décès maternels qui surviennent en Ontario. Les décès néonatals et les mortinaissances sont examinés lorsque des problèmes ou des interrogations sont soulevés.
La figure 2 montre qu’entre 2004 et 2019, la majorité des cas examinés étaient des décès néonatals et des décès maternels. Le BCC a pour politique d’examiner tous les décès maternels qui surviennent en Ontario. Les décès néonatals et les mortinaissances sont examinés lorsque des problèmes ou des interrogations sont soulevés.
Tableau 2 : Nombre de recommandations formulées par le Comité de 2004 à 2019
Le tableau 2 montre que le Comité a formulé 795 recommandations entre 2004 et 2019, dont 158 (20 %) sur des décès maternels, 443 (56 %) sur des décès néonatals et 194 (24 %) sur des mortinaissances. On peut constater qu’au fil des ans, la majorité des cas examinés et des recommandations formulées portent sur des décès néonatals. En moyenne, 50 recommandations sont formulées chaque année.
L’examen des recommandations formulées permet de constater la récurrence de certains thèmes problématiques au fil du temps :
- Soins médicaux (p. ex., décisions du fournisseur de soins obstétricaux);
- Politiques et procédures (p. ex., respect ou élaboration de politiques et de procédures);
- Communication et documentation (p. ex., consignation et échange de renseignements);
- Qualité (p. ex.., examen de la qualité des soins);
- Diagnostic et examens (p. ex., interprétation des résultats d’analyses de laboratoire);
- Diagnostic et examens – plus particulièrement la surveillance fœtale électronique (SFE) (p. ex., interprétation du tracé de la SFE);
- Éducation et formation (p. ex., formation continue);
- Ressources (p. ex., accès aux ressources et affectation des ressources);
- Transfert (p. ex., transport de patientes);
- Autre (p. ex.., aiguillage vers un autre comité pour examen).
Figure 3 : Nombre de recommandations formulées par le Comité selon le type de cas de 2004 à 2019
Comme l’illustre la figure 3, entre 2004 et 2019, la plupart des recommandations portaient sur des décès néonatals.
Tableau 3 : Nombre et pourcentage de recommandations formulées par le Comité selon le problème ou le thème et le type de cas de 2004 à 2019
Ressources
| Thème et le type de cas | Décès maternel | Décès néonatal | Mortinaissance | Total | % du total |
|---|---|---|---|---|---|
| Fournisseur de soins obstétricaux | 64 38 % |
85 18 % |
46 23 % |
195 | 23 % |
| Politiques et procédures | 30 18 % |
86 18 % |
35 17 % |
151 | 18 % |
| Communications/documentation | 16 9 % |
78 17 % |
36 18 % |
130 | 15 % |
| Qualité | 18 11 % |
40 9 % |
13 6 % |
71 | 8 % |
| Diagnostic et examens | 20 12 % |
69 15 % |
28 14 % |
117 | 14 % |
| Diagnostic et examens – SFE | 1 1 % |
50 11 % |
28 14 % |
79 | 9 % |
| Éducation et formation | 4 2 % |
28 6 % |
9 4 % |
41 | 5 % |
| Ressources | 3 2 % |
15 3 % |
3 1 % |
21 | 3 % |
| Transfert | 7 4 % |
13 3 % |
5 2 % |
25 | 3 % |
| Autres | 6 4 % |
3 0,6 % |
1 0 % |
10 | 1 % |
Note : Certaines recommandations concernent plus d’un thème.
Le tableau 3 indique que 23 % des recommandations formulées par le Comité entre 2004 et 2019 portaient sur l’amélioration des soins obstétricaux ou la résolution de problèmes liés aux fournisseurs, 18 %, sur l’élaboration ou le respect des politiques et procédures et 15 %, sur la communication et la documentation, en particulier le partage rapide et exact d’information entre les professionnels de la santé et les patients.
Le tableau 3 met également en évidence les éléments suivants (selon le type de cas et le thème) :
- 18 % des recommandations relatives à un décès néonatal avaient pour thème les fournisseurs de soins obstétricaux ou les politiques et procédures, et 17 %, la communication et de la documentation;
- 38 % de toutes les recommandations relatives aux décès maternels avaient pour thème les fournisseurs de soins obstétricaux (p. ex., décisions médicales);
- 23 % des recommandations pour tous types de cas avaient pour thème les fournisseurs de soins obstétricaux.
Au cours des dernières années, le recours à la surveillance fœtale électronique (SFE), l’interprétation du tracé de SFE par les fournisseurs de soins obstétricaux et les mesures de suivi prises à la lumière des résultats se sont révélés particulièrement problématiques. De 2004 à 2019, 79 recommandations (9 % du nombre total) ont été formulées à propos de la SFE.