Depuis 1994, le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals, anciennement le Comité d’examen des décès en matière de soins obstétriques, fournit des conseils d’expert dans le cadre des investigations du coroner de l’Ontario.

Le Comité examine tous les décès maternels signalés dans le système des coroners, qu’ils surviennent durant la grossesse, pendant ou tout de suite après l’accouchement, ou jusqu’à 42 jours suivant la naissance. Les décès qui se produisent passé ce délai sont examinés si l’on craint que leur cause soit directement attribuable à la grossesse ou à une complication gestationnelle.

Le Comité examine aussi les décès périnatals et les mortinaissances ayant fait l’objet d’une investigation du Bureau du coroner en chef (BCC) lorsque des interrogations ont été soulevées par la famille, le coroner investigateur ou le coroner régional principal.

Il compte des spécialistes chevronnés et réputés de diverses disciplines : obstétrique, médecine fœto-maternelle (MFM), profession de sage-femme ou de maïeuticien, soins infirmiers périnatals, anesthésiologie obstétricale, pathologie, néonatologie et médecine familiale. Des représentants de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada ont joué un rôle de premier plan pour guider le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals dans ses efforts concertés pour promouvoir des changements positifs dans le domaine de l’obstétrique non seulement en Ontario, mais aussi dans l’ensemble du Canada.

Depuis sa création, le Comité a examiné 464 cas et formulé 795 recommandations visant à prévenir les mortinaissances et les décès de mères et de nouveau-nés. En 2019, 34 cas ont été examinés, et 49 recommandations ont été formulées. Les principaux problèmes qui ressortent des recommandations de 2019 touchent les fournisseurs de soins obstétricaux, la communication et la documentation, et le diagnostic et les examens.

Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés caviardés peuvent écrire au BCC, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.

Dans une perspective de réduction des décès dans des circonstances similaires et d’amélioration de la qualité des soins fournis aux mères et aux nouveau-nés, la détection de ces problèmes guidera l’orientation des prochaines recommandations et la prise de mesures rapides par le milieu des soins obstétricaux.

C’est un honneur pour moi de contribuer au travail du Comité, et je tiens à remercier ses membres pour leur dévouement envers la population de l’Ontario. J’aimerais souligner le soutien de Kathy Kerr, directrice de la gestion des comités.

C’est avec fierté que je vous présente le rapport annuel 2019 du Comité.

Rick Mann, M.D., CCMF, FCMF
Président du Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals