• En 1994, le Bureau du coroner en chef (BCC) mettait sur pied le Comité d’examen des décès en matière de soins obstétriques, qui est devenu en 2004 le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals.
  • Le Comité a pour mandat d’assister le BCC dans ses investigations et examens de tous les décès maternels (quelle qu’en soit la cause) et des mortinaissances et décès néonatals pour lesquels la famille, le coroner ou le coroner régional principal a soulevé des interrogations sur les soins reçus par la mère ou le nouveau-né, puis de formuler des recommandations pour prévenir d’autres décès.
  • Depuis 2004, le Comité a examiné 464 cas et formulé 795 recommandations visant à prévenir d’autres décès.
  • En moyenne, il examine 29 cas et formule 50 recommandations par année.
  • Les problèmes qui ressortent le plus souvent dans les recommandations formulées entre 2004 et 2019 touchent les thèmes suivants : fournisseurs de soins obstétricaux; politiques et procédures; communication et documentation; et diagnostic et examens (notamment la surveillance fœtale électronique).
  • En 2019, 34 cas ont été examinés, et 47 recommandations ont été formulées.
  • Sur les 34 cas examinés en 2019, 21 portaient sur des décès maternels (13 examens de l’équipe de direction et 8 examens complets), 11 sur des décès néonatals et 2 sur des mortinaissances.
  • Les décès de femmes enceintes qui ne sont pas attribuables à la grossesse ou dont la grossesse n’était pas un facteur contributif sont mentionnés et ont été examinés par l’équipe de direction. Les décès maternels attribuables à une complication connue associée à la grossesse (p. ex., embolie pulmonaire) et qui ne soulevaient aucune interrogation quant aux soins apportés à la mère peuvent aussi faire l’objet d’un examen par l’équipe de direction. Ces derniers sont réalisés par une équipe centrale composée de représentants du Comité qui analyse entre autres les circonstances entourant le décès maternel. Le Comité discute ensuite en séance plénière des résultats de l’examen, ce qui peut donner lieu à d’autres commentaires ou à des investigations supplémentaires (depuis 2017, les examens de l’équipe de direction sont inclus dans les statistiques sur le nombre total d’examens réalisés dans le rapport annuel).