Pour obtenir les versions caviardées des rapports complets et des réponses aux recommandations, veuillez écrire à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.

Les questions et commentaires sur le présent rapport peuvent être envoyés à l’adresse suivante :
Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals
Bureau du coroner en chef
25, avenue Morton Shulman
Toronto (Ontario)  M3M 0B1
occ.inquiries@ontario.ca

Message de la présidente

Depuis 1994, le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals, anciennement le Comité d’examen des décès en matière de soins obstétriques, fournit des conseils d’expert dans le cadre des investigations menées par les coroners en Ontario.

Le Comité examine tous les décès maternels signalés dans le système des coroners, qu’ils surviennent durant la grossesse, pendant ou tout de suite après l’accouchement, ou dans les 42 jours suivant la naissance. Les décès survenant après ce délai sont examinés si l’on envisage une cause directement attribuable à la grossesse ou à une complication gestationnelle.

Le Comité examine aussi les décès périnatals et les mortinaissances ayant fait l’objet d’une investigation du Bureau du coroner en chef (BCC) lorsque des interrogations ont été soulevées par la famille, le coroner investigateur ou le coroner régional principal.

Il compte des spécialistes chevronnés et réputés de diverses disciplines : obstétrique, médecine fœtale, profession de sage-femme ou de maïeuticien, soins infirmiers périnatals, anesthésiologie obstétricale, pathologie, néonatologie et médecine familiale. Par ailleurs, des représentants de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada ont joué un rôle de premier plan auprès du Comité, le guidant dans ses efforts concertés pour promouvoir des changements positifs dans le domaine de l’obstétrique non seulement en Ontario, mais aussi dans tout le Canada.

Depuis sa création, le Comité a examiné 487 cas et formulé 834 recommandations visant à prévenir les mortinaissances et les décès de mères et de nouveau-nés. En 2020, 23 cas ont été examinés et 39 recommandations ont été formulées. Les principaux problèmes ciblés par les recommandations de 2020 touchaient les fournisseurs de soins obstétricaux, les transferts, la communication et la documentation, le diagnostic et les tests, les politiques et procédures ainsi que la sensibilisation et la formation.

Ces tendances, dans un contexte où nous nous employons à réduire ce type de décès et à améliorer la qualité des soins fournis aux mères et aux nouveau-nés, éclaireront les prochaines recommandations et orienteront la prise de mesures dans le milieu des soins obstétricaux.

Il est possible d’obtenir une version caviardée des rapports complets en écrivant à occ.inquiries@ontario.ca. Le Comité espère que ces rapports seront utilisés pour sensibiliser le public et améliorer les soins obstétriques.

C’est un honneur pour moi de contribuer au travail du Comité, et je tiens à remercier ses membres pour leur dévouement envers la population de l’Ontario. Comme je n’en suis devenue la présidente qu’à la fin de 2020, il importe de souligner la contribution substantielle du Dr Rick Mann, qui a été mon prédécesseur de 2011 à 2020, pour son précieux travail visant l’amélioration de la santé maternelle et périnatale. J’aimerais souligner également le soutien de Kathy Kerr, directrice de la gestion des comités. Sans son expertise organisationnelle, les examens et le présent rapport n’auraient pas été possibles.

C’est donc avec fierté que je vous présente le rapport annuel 2020 du Comité.

La présidente du Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals et coroner régionale principale de la Région de l’Est — Bureau d’Ottawa,

Louise McNaughton-Filion, M. D., CCMF (MU), FCMF, CCPE