• En 1994, le Bureau du coroner en chef (BCC) a mis sur pied le Comité d’examen des décès en matière de soins obstétriques, qui a été renommé en 2004 pour devenir le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals.
  • Le Comité a pour mandat d’assister le BCC dans ses investigations et examens de tous les décès maternels (quelle qu’en soit la cause) et des mortinaissances et décès néonatals pour lesquels la famille, le coroner ou le coroner régional principal a soulevé des interrogations sur les soins reçus par la mère ou le nouveau-né, puis de formuler des recommandations pour prévenir d’autres décès.
  • Depuis 2004, le Comité a examiné 487 cas et formulé 834 recommandations visant à prévenir d’autres décès.
  • En moyenne, il examine 29 cas et formule 49 recommandations par année.
  • Les problèmes les plus ciblés dans les recommandations formulées entre 2004 et 2020 touchaient les thèmes suivants : fournisseurs de soins obstétricaux; politiques et procédures; communication et documentation; et diagnostic et tests (notamment la surveillance fœtale électronique).
  • En 2020, 23 cas ont été examinés et 39 recommandations ont été formulées. Aucun cas n’était lié à la COVID‑19.
  • Sur les 23 cas examinés en 2020, il y avait 12 décès maternels (4 ont fait l’objet d’un examen sommaire, et 8, d’un examen complet), 8 décès néonatals et 3 mortinaissances.
  • Les décès de femmes enceintes qui ne sont pas attribuables à la grossesse ou pour lesquels la grossesse n’était pas un facteur contributif sont consignés et soumis à un examen sommaire. Les décès maternels attribuables à une complication connue associée à la grossesse (p. ex., embolie pulmonaire) pour lesquels aucune interrogation quant aux soins apportés à la mère n’a été soulevée peuvent aussi faire l’objet d’un examen sommaire. Ces examens sont réalisés par un sous-groupe du Comité qui analyse les circonstances du décès. Le Comité discute ensuite en séance plénière des résultats, ce qui peut donner lieu à d’autres commentaires ou à des investigations supplémentairesfootnote 1.

Notes en bas de page

  • note de bas de page[1] Retour au paragraphe Depuis le rapport annuel 2017, les examens sommaires sont inclus dans les statistiques sur le nombre total d’examens réalisés.