Survol statistique (de 2004 à 2020)
Depuis sa création en 1994, le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals (anciennement le Comité d’examen des décès en matière de soins obstétriques) formule des recommandations. Au fil du temps, le Comité a évolué, mais les technologies, politiques et procédures médicales aussi, de même que la façon dont le public et les professionnels voient les soins maternels et périnatals prodigués en Ontario. Nous avons voulu fournir une analyse qui reflète les valeurs et attitudes actuelles, et c’est pourquoi les statistiques présentées dans ce rapport portent sur les cas examinés et les recommandations formulées depuis 2004.
De 2004 à 2020, le Comité a examiné 487 cas au total. De ce nombre, 184 (38 %) étaient des décès maternels, 206 (42 %), des décès néonatals, et 97 (20 %), des mortinaissances. Ces chiffres sont en phase avec la politique du BCC qui consiste à examiner tous les décès maternels. Depuis 2015, les décès de femmes enceintes qui ne sont pas attribuables à la grossesse ou pour lesquels la grossesse n’était pas un facteur contributif sont consignés et soumis à un examen « sommaire ». Ces examens sont réalisés par un sous-groupe du Comité qui analyse les circonstances du décès. Le Comité discute ensuite en séance plénière des résultats, ce qui peut donner lieu à d’autres commentaires ou à des investigations supplémentaires. Au besoin et à la suggestion du Comité, un examen complet peut s’ensuivre. Les statistiques ci-dessous couvrent le nombre total d’examens (sommaires et complets) réalisés par le Comité.
À noter que les mortinaissances et les décès néonatals ne sont examinés que lorsque la famille, le coroner investigateur ou le coroner régional principal soulève des interrogations sur les soins reçus par la mère ou le nouveau-né.
Le tableau 1 présente la répartition des cas selon l’année où ils ont été examinés, qui diffère souvent de l’année du décès.
| Cas | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | Total | Pourcent % |
Moyenne/année |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nombre total de cas examinés | 30 | 30 | 25 | 27 | 30 | 46 | 41 | 30 | 32 | 26 | 10 | 31 | 26 | 19 | 27 | 34 | 23 | 487 | pas de données | 29 |
| Décès maternels — examen sommaire | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | 7 | 9 | 7 | 6 | 13 | 4 | 46 | pas de données | 8 |
| Décès maternels — examen complet | 10 | 12 | 4 | 15 | 8 | 21 | 11 | 3 | 3 | 11 | 3 | 5 | 4 | 3 | 9 | 8 | 8 | 138 | pas de données | 8 |
| Décès maternels — total | 10 | 12 | 4 | 15 | 8 | 21 | 11 | 3 | 3 | 11 | 3 | 12 | 13 | 10 | 15 | 21 | 12 | 184 | 38 | 11 |
| Décès néonatals | 12 | 11 | 13 | 12 | 12 | 16 | 19 | 14 | 20 | 10 | 5 | 15 | 10 | 8 | 10 | 11 | 8 | 206 | 42 | 12 |
| Mortinaissances | 8 | 7 | 8 | 0 | 10 | 9 | 11 | 13 | 9 | 5 | 2 | 4 | 3 | 1 | 2 | 2 | 3 | 97 | 20 | 6 |
Le tableau 1 montre que le nombre total de cas examinés entre 2004 et 2020 a fluctué entre 10 (en 2014) et 46 (en 2009). Il est probable que cette variation soit due à l’évolution des pratiques administratives du Comité (p. ex., temps requis pour l’examen des documents et la préparation des rapports finaux).
Figure 1 : Nombre total de cas examinés par le Comité selon l’année, de 2004 à 2020
La figure 1 montre la variation du nombre de cas examinés entre 2004 et 2020. C’est en 2014 que ce nombre a été le plus bas, avec 10 cas, et en 2009 qu’il a atteint un sommet, avec 46 cas. Cette variation s’explique par la nature subjective des signalements reçus par le Comité (seuls les décès maternels doivent obligatoirement être signalés; les autres types de décès sont signalés à la discrétion du coroner régional principal) et par certains problèmes administratifs. En moyenne, le Comité a examiné 29 cas par année.
Figure 2 : Nombre de cas examinés par le Comité selon le type, de 2004 à 2020
La figure 2 montre qu’entre 2004 et 2020, la majorité des cas examinés étaient des décès néonatals et des décès maternels. Le BCC a pour politique d’examiner tous les décès maternels qui surviennent en Ontario. Les décès néonatals et les mortinaissances ne sont examinés que lorsque des problèmes ou des interrogations sont soulevés.
Tableau 2 : Nombre total de recommandations formulées par le Comité selon l’année, de 2004 à 2020
Le tableau 2 indique que de 2004 à 2020, le Comité a formulé au total 834 recommandations : 174 (21 %) étaient liées à des décès maternels, 462 (55 %), à des décès néonatals, et 198 (24 %), à des mortinaissances. On peut constater qu’au cours de cette période, la majorité des cas examinés et des recommandations formulées portaient sur des décès néonatals. En moyenne, 49 recommandations ont été formulées chaque année.
Un examen de ces recommandations a permis de constater la récurrence de certaines problématiques au fil du temps :
- Décisions des fournisseurs de soins obstétricaux;
- Politiques et procédures (p. ex., élaboration de politiques et de procédures ou respect de celles en place);
- Communication et documentation (p. ex., consignation et communication de l’information);
- Qualité (p. ex., examen de la qualité des soins);
- Diagnostic et tests (p. ex., interprétation des résultats d’analyses de laboratoire);
- Diagnostic et tests — plus particulièrement la surveillance fœtale électronique (p. ex., interprétation des résultats);
- Perfectionnement et formation (p. ex., formation continue);
- Ressources (p. ex., accès aux ressources et affectation des ressources);
- Transfert (p. ex., déplacement des patients);
- Autre (p. ex., aiguillage vers un autre comité).
Figure 3 : Nombre de recommandations formulées par le Comité selon le type de cas, de 2004 à 2020
Comme l’illustre la figure 3, entre 2004 et 2020, la plupart des recommandations portaient sur des décès néonatals.
| Type de cas | Décès maternels | Décès néonatals | Mortinaissances | Total | Pourcent du total $ |
|---|---|---|---|---|---|
| Fournisseur de soins obstétricaux | 69 37 % |
89 18 % |
47 23 % |
205 | 23 |
| Politiques et procédures | 33 18 % |
88 18 % |
35 17 % |
156 | 18 |
| Communication et documentation | 18 10 % |
80 16 % |
37 18 % |
135 | 15 |
| Qualité | 18 10 % |
42 9 % |
13 6 % |
73 | 8 |
| Diagnostic et tests | 23 12 % |
69 14 % |
29 14 % |
121 | 14 |
| Diagnostic et tests — SFE | 1 1 % |
52 11 % |
28 13 % |
81 | 9 |
| Perfectionnement et formation | 4 2 % |
29 6 % |
9 4 % |
42 | 5 |
| Ressources | 3 2 % |
15 3 % |
3 1 % |
21 | 4 |
| Transfert | 8 4 % |
19 4 % |
5 2 % |
32 | 4 |
| Autre | 8 4 % |
3 0,6 % |
2 1 % |
13 | 1 |
Note: Certaines recommandations concernent plus d’une problématique.
Le tableau 3 montre que 23 % des recommandations formulées par le Comité de 2004 à 2020 visaient l’amélioration ou la résolution de problèmes liés aux fournisseurs de soins obstétricaux, 18 % portaient sur l’élaboration de politiques et procédures ou le respect de celles en place, et 15 %, sur la communication et la documentation, en particulier la transmission rapide d’information exacte entre les fournisseurs de soins et les patients.
Le tableau 3 permet également de constater ce qui suit (selon le type de cas et la problématique) :
- 18 % des recommandations touchant les décès néonatals visaient les fournisseurs de soins obstétricaux ou les politiques et procédures, et 16 %, la communication et de la documentation;
- 37 % des recommandations relatives aux décès maternels visaient les fournisseurs de soins obstétricaux (p. ex., décisions médicales);
- Tous types de cas confondus, 23 % des recommandations au total visaient les fournisseurs de soins obstétricaux.
Par ailleurs, se sont aussi révélés particulièrement problématiques ces dernières années le recours à la surveillance fœtale électronique (SFE), l’interprétation des résultats de SFE par les fournisseurs de soins obstétricaux et les mesures de suivi prises en conséquence. De 2004 à 2020, 81 recommandations (9 % du nombre total) concernaient la SFE.