Présentation

Mandat

En 1994, le Bureau du coroner en chef (BCC) a mis sur pied le Comité d’examen des décès en matière de soins obstétriques, qui a été renommé en 2004 pour devenir le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals.

Le Comité a pour mandat d’assister le BCC dans ses investigations et examens de tous les décès maternels (quelle qu’en soit la cause), puis de formuler des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Cela comprend les décès survenus pendant la grossesse et la période postnatale, soit les 42 jours suivant l’accouchement. Les décès qui se produisent entre 42 et 365 jours après l’accouchement sont examinés si leur cause est directement attribuable à la grossesse ou à une complication gestationnelle.

Le Comité examine les mortinaissances et les décès néonatals lorsque la famille, le coroner ou le coroner régional principal soulève des interrogations sur les soins reçus par la mère ou le nouveau-né.

Il ne lui est toutefois pas permis, aux termes de la Loi sur les coroners, de faire une déclaration de responsabilité légale ou d’énoncer une conclusion de droit.

Définitions : décès maternel, mortinaissance, décès périnatal et décès néonatal

Le Comité examine tous les décès de femmes survenus « pendant ou après leur grossesse, dans des circonstances pouvant raisonnablement être attribuées à cette grossesse ». Les décès de femmes enceintes qui ne sont pas attribuables à la grossesse sont consignés à des fins statistiques et examinés sommairement.

Les décès maternels sont classés selon les critères suivants :

• Antepartum : durant la grossesse
• Intrapartum : durant l’accouchement ou immédiatement après
• Postpartum : moins de 42 jours après l’accouchement

Le Comité n’examine pas les décès survenus plus de 42 jours après l’accouchement, sauf ceux qui sont directement attribuables à la grossesse ou à une complication gestationnelle.

La mortinaissance est l’expulsion ou l’extraction complète du corps d’une personne, après 20 semaines au moins de grossesse, ou après qu’il a atteint 500 grammes ou plus, d’un produit de la conception chez qui, après cette expulsion ou extraction, il n’y a ni respiration, ni battement du cœur, ni pulsation du cordon ombilical, ni contraction d’un muscle volontaire (source : Loi sur les statistiques de l’état civil de l’Ontario).

Le décès périnatal est un décès survenu pendant la naissance ou peu après, y compris lors d’un accouchement à domicile.

Le décès néonatal est un décès survenu dans les sept jours suivant la naissance du nouveau-né.

Objectifs

1. Aider les coroners de l’Ontario à mener des investigations sur les décès maternels et périnatals et formuler des recommandations visant à prévenir ces décès.
2. Procéder à un examen spécialisé des soins prodigués aux femmes durant la grossesse, le travail et l’accouchement ainsi que de ceux prodigués aux femmes et aux nouveau-nés immédiatement après la naissance.
3. Procéder à un examen spécialisé des circonstances entourant chaque décès maternel en Ontario, conformément aux recommandations du Rapport spécial sur la mortalité maternelle et la morbidité maternelle grave au Canada ^{footnote 1[1]}.
4. Informer les médecins, les sages-femmes et les maïeuticiens, le personnel infirmier, les établissements fournissant des soins aux nouveau-nés et aux mères (pendant la grossesse et après l’accouchement) et les agences et ministères concernés des pratiques et produits dangereux relevés durant les examens.
5. Produire un rapport annuel pouvant être mis à la disposition des médecins, du personnel infirmier et des sages-femmes et maïeuticiens qui fournissent des soins aux mères et aux nouveau-nés, ainsi qu’aux services hospitaliers d’obstétrique, de sages-femmes et maïeuticiens, de radiologie, d’échographie, d’anesthésie et d’urgence afin de prévenir les décès.
6. Relever la présence ou l’absence de problèmes, de lacunes ou d’insuffisances systémiques dans chaque cas examiné pour faciliter la formulation de recommandations de prévention.
7. Repérer les tendances, les facteurs de risque et les points communs qui se dégagent des cas examinés pour recommander des stratégies d’intervention et de prévention efficaces.
8. Mener des activités de recherche et promouvoir la recherche, selon le contexte.
9. Encourager les activités éducatives en recensant les problèmes systémiques et en les communiquant aux organismes concernés pour qu’ils prennent les mesures qui s’imposent.
10. Participer, au besoin, à l’élaboration de protocoles à visée préventive.
11. Communiquer, au besoin, de l’information à teneur éducative.

N. B. : Tous ces objectifs et toutes ces activités du Comité sont assujettis aux limites imposées par la Loi sur les coroners et la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée de l’Ontario.

Structure et composition

Le Comité compte d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont l’obstétrique, la médecine familiale, la médecine néonatale spécialisée, la médecine fœtale, la pédiatrie communautaire, la pathologie pédiatrique et maternelle, l’anesthésiologie, la profession de sage-femme ou de maïeuticien et les soins infirmiers spécialisés en obstétrique. Dans la mesure du possible, sa composition représente avec équilibre toutes les régions de la province en mesure de se faire représenter et les divers types d’établissements fournissant des soins obstétricaux, y compris les centres d’enseignement. La présidence est assurée par un coroner en chef adjoint ou un coroner régional principal, ou par une autre personne désignée par le coroner en chef.

Selon les besoins de chaque cas, d’autres personnes peuvent être invitées aux réunions du Comité (p. ex., le coroner investigateur, le coroner régional principal ou d’autres spécialistes dont la discipline est liée au cas examiné).

Mode de fonctionnement

Les cas sont soumis au Comité par les coroners investigateurs et les coroners régionaux principaux. L’information ainsi fournie est examinée par au moins un membre du Comité, qui présente ensuite le cas aux autres membres. Au terme des discussions, le Comité produit un rapport final qui résume les événements, les discussions et les recommandations (le cas échéant) afin de prévenir d’autres décès. Ce rapport est envoyé au coroner régional principal ayant soumis le cas pour qu’il approfondisse l’investigation au besoin. Les recommandations sont transmises aux agences et organismes en mesure de les étudier ou de les appliquer. Les destinataires doivent rendre compte de l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur ont été adressées dans les six mois suivant leur réception.

Si un membre est en situation de conflit d’intérêts réel ou potentiel, le Comité examine le cas en son absence.

Les cas qui exigent une expertise dans une autre discipline sont examinés par un spécialiste externe, qui participe à la réunion, aux discussions et à la formulation des recommandations, au besoin.

Cadre à respecter

Le Comité est un organe consultatif pour le système des coroners; il présente ses recommandations au coroner en chef par l’intermédiaire de son président.

Lorsqu’il produit un rapport consensuel, le Comité se limite aux données dont il dispose. Cela dit, les membres s’emploient à obtenir toute l’information nécessaire.

Les rapports de cas du Comité sont rédigés à l’intention du BCC; ils sont donc régis par la Loi sur les coroners, la Loi sur les statistiques de l’état civil, la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée et la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé. Les cas mentionnés dans le rapport annuel sont exempts de données identificatoires.

Il importe de souligner que ces rapports reposent sur un examen des documents écrits. Le coroner ou le coroner régional principal chargé de l’investigation pourrait détenir des renseignements complémentaires invalidant une ou plusieurs des conclusions du Comité. Si un autre fait est signalé au président du Comité avant la rédaction du rapport annuel, le cas est réexaminé à la lumière de cet élément.

Par ailleurs, les recommandations se basent sur un examen minutieux des circonstances entourant chaque décès. Il ne s’agit pas d’orientations stratégiques et ne doivent donc pas être interprétées de la sorte.

Les réponses aux recommandations relèvent du domaine public et peuvent être obtenues en écrivant au BCC, à l’adresse occ.inquires@ontario.ca.

Le présent rapport sur les activités et recommandations du Comité vise à stimuler la réflexion et la discussion sur les soins obstétricaux et les décès maternels et périnatals en Ontario.