Cas Type Résumé Recommandations par problématique
EX-01 Décès maternel – Examen sommaire La défunte était âgée de 33 ans (G2P0A1) et menait une grossesse issue d’une fertilisation in vitro. Aucune complication anténatale n’avait été signalée. La patiente s’est rendue à l’hôpital en raison de crampes et de douleurs abdominales, et le décès fœtal intra-utérin a été constaté. La patiente a été admise à l’hôpital, où le travail a été déclenché. Pendant le déclenchement, elle est devenue à bout de souffle et nauséeuse. Peu de temps après, elle a subi un arrêt cardiaque et a reçu une thrombolyse, car on craignait une embolie pulmonaire. On a supposé que le décès était attribuable à une possible embolie pulmonaire causée par a) une thrombose veineuse profonde (TVP) et b) une grossesse à terme. Aucune
EX-02 Décès maternel – Examen sommaire La défunte était âgée de 22 ans (G1P0) et en était à 18 semaines de grossesse. Elle avait des antécédents de crises d’épilepsie et était atteinte de surdité congénitale et d’un retard du développement. Elle était suivie par une unité de surveillance des grossesses à risque élevé. Elle a été vue en train de s’effondrer en raison d’une crise. Elle n’a pas pu être réanimée. Le décès est attribuable à l’épilepsie. Aucune
EX-03 Décès maternel – Examen sommaire La défunte avait 33 ans et était enceinte d’environ sept mois. Elle a été tuée par son conjoint. Aucune
EX-04 Décès maternel – Examen sommaire La défunte avait 33 ans (G1P0), était en bonne santé et était enceinte de six semaines. Elle s’était plainte de douleur abdominale supérieure, de brûlures d’estomac, de nausées, de vomissements, d’étourdissements et de diarrhée. Elle n’avait ni douleur pelvienne ni saignements vaginaux. Elle a été transportée à l’hôpital et est décédée d’une rupture de grossesse ectopique dans la trompe de Fallope gauche. Aucune
M-01 Décès maternel La défunte avait 24 ans (G3P1) et était en bonne santé. Elle avait déjà subi deux avortements thérapeutiques. Après une grossesse sans complications, elle a été admise à l’hôpital au début du travail à 36 semaines. La défunte et son bébé se portaient bien et il n’y a eu aucun problème de soins. La mère est décédée trois jours après l’accouchement d’une sepsie causée par une infection à streptocoque du groupe A postpartum (foyer infectieux inconnu). Politiques et procédures
  1. Il est recommandé que tous les établissements et organisations fournissant des services de soins obstétriques élaborent un processus exhaustif d’examen des décès maternels fondé sur des données et des renseignements normalisés et complets.
Diagnostic et tests
  1. Tous les hôpitaux sont encouragés à utiliser un système d’alerte obstétrique précoce modifié (modified early obstetric warning [MEOW]), comme le recommande la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC), et à donner une formation appropriée et régulière aux fournisseurs de soins obstétriques de leurs établissements.
Autre
  1. Il est recommandé que la SOGC élabore, distribue et promeuve un outil normalisé de collecte de données et de renseignements afin d’analyser et d’évaluer l’information sur les décès maternels à l’échelle provinciale et nationale.
M-02 Décès maternel La défunte avait 36 ans (G1P0). Le rétablissement après l’accouchement à l’hôpital s’était bien passé, et elle avait obtenu son congé. Elle est décédée quatre jours après l’accouchement d’une fasciite nécrosante causée par une infection du site d’épisiotomie à la suite de son accouchement vaginal par ventouse. Transfert
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé que la fasciite nécrosante est une urgence médicale et chirurgicale. Dans ces cas graves, un transfert vers un établissement approprié doit être envisagé sans délai. Criticall peut aider au transfert.
Fournisseurs de soins obstétricaux
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins que pour éviter tout retard, le traitement chirurgical de la fasciite nécrosante doit être généralement effectué à l’hôpital où s’est présentée la patiente, si un chirurgien général ayant reçu la formation nécessaire ainsi que des ressources de soutien pour les soins intensifs sont disponibles.
M-03 Décès maternel La défunte était une femme de 29 ans ayant un retard du développement (G3P2A1) qui en était à 29 semaines de grossesse. Elle a subi un arrêt cardiaque. La cause du décès n’a pas été établie et le mode de décès n’a pas été déterminé. Autre
  1. Il est recommandé que le coroner régional principal suggère aux enfants et aux frères et sœurs de la défunte, le cas échéant, d’obtenir une consultation génétique.
M-04 Décès maternel La défunte avait 40 ans (G4P3). La grossesse s’est déroulée normalement jusqu’à la 31e semaine, où elle a appelé son obstétricien parce qu’elle avait la jambe enflée depuis quelques jours. On lui a conseillé de marcher régulièrement pendant la journée, d’élever ses jambes en position assise et d’appliquer un linge froid sur sa jambe. Le lendemain, elle s’est présentée à l’hôpital, le souffle court. Le décès est attribuable à une embolie pulmonaire. Fournisseurs de soins obstétricaux
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux qu’en présence de signes et symptômes de TVP chez une femme enceinte, un examen objectif est requis d’urgence. Tous les cas possibles de TVP doivent être traités avec un niveau de suspicion élevé et un examen approprié doit être effectué d’urgence.
Fournisseurs de soins obstétricaux
  1. Les fournisseurs de soins obstétricaux doivent veiller à ce que les conseils médicaux que donne leur personnel aux clientes soient appropriés, et révisés périodiquement et de manière exhaustive et hiérarchisés comme il se doit par le fournisseur de soins primaires. Les soins virtuels (p. ex., par téléconférence) doivent être abondamment documentés, et les dates et heures doivent être inscrites dans le tableau.
M-05 Décès maternel La défunte avait 45 ans (G2P1). À 29 semaines et deux jours de grossesse, elle s’est présentée à l’hôpital, car le travail avait commencé spontanément. Le fœtus se présentait par le siège. Une césarienne a été pratiquée. La femme a subi une réaction de type convulsive. Le décès est attribuable à un choc hémorragique causé par un décollement placentaire. Fournisseurs de soins obstétricaux
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux qu’un âge maternel avancé pose un risque considérable qui doit être surveillé de près et peut nécessiter de devancer l’accouchement planifié.
Politiques et procédures
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux que des protocoles de transfusion massive propres à la patiente doivent être établis et que ces protocoles peuvent comprendre l’utilisation précoce de cryoprécipité.
Fournisseurs de soins obstétricaux
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux que les patientes dont l’état est instable doivent être traitées à l’hôpital selon une approche multidisciplinaire de soins (à laquelle participe le principal médecin responsable), comme le font les équipes d’intervention auprès des malades en phase critique.
Diagnostic et examens
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux la nécessité de vérifier les signes vitaux après l’accouchement, y compris par des examens du fond de l’utérus, et de consigner les résultats.
M-06 Décès maternel La défunte avait 26 ans (G3P2). Ses antécédents médicaux comportaient un diagnostic d’épilepsie. À 38 semaines de grossesse, elle a été retrouvée inanimée dans son lit. Le décès est probablement attribuable à un trouble épileptique et à une potentielle asphyxie positionnelle.

 

Aucune
M-07 Décès maternel La défunte avait 39 ans (G4P3). Elle était arrivée au Canada du Bangladesh environ trois mois plus tôt. Il était inscrit « placenta praevia complet » dans son dossier prénatal; il n’est pas clair si l’information avait été transmise et si des rendez-vous avaient été manqués. Problèmes de communication. Le décès est attribuable à une hémorragie postpartum causée par une atonie utérine. Communications et documentation
  1. Les fournisseurs de soins obstétricaux sont encouragés à recourir à des services de traduction et à des ressources hospitalières ou communautaires lorsque des facteurs linguistiques ou culturels risquent de nuire à la capacité de la patiente de comprendre et d’appliquer les plans de soins et de faire des choix éclairés.
Politiques et procédures
  1. Les fournisseurs de soins obstétricaux sont encouragés à revoir et à mettre à jour leurs politiques et procédures sur la gestion des cas graves de saignements obstétricaux.
M-08 Décès maternel La défunte avait 34 ans et était généralement en bonne santé (G1 TPAL 0000). Elle avait signalé une douleur et une pression pelviennes. À 36 semaines et six jours de grossesse, elle a appelé l’unité de soins obstétricaux de l’hôpital où elle devait accoucher en se plaignant de nausée, de vomissements et d’une diminution du mouvement fœtal depuis 24 heures. Elle avait du mal à parler et ne répondait pas bien aux questions. Une césarienne a été pratiquée. Le décès est attribuable à une stéatose hépatique aiguë gravidique. Diagnostic et examens
  1. Les fournisseurs de soins obstétricaux sont encouragés à envisager d’autres solutions d’imagerie diagnostique (p. ex., unités portatives) pour les nouvelles patientes en obstétrique.
Communications et documentation
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux que toutes les conversations, y compris les examens téléphoniques et les décisions relatives aux soins, doivent être bien consignées dans le dossier médical.
N-01 Décès néonatal La mère avait 39 ans (G10T3P2A4). L’accouchement a eu lieu à la 23e semaine. La grossesse n’avait pas été signalée, et aucun soin prénatal ni aucune sérologie n’ont été effectués. Le décès est attribuable à une prématurité extrême. Des problèmes de réanimation sont survenus dans la salle d’urgence. Fournisseurs de soins obstétricaux
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins :
    • d’assurer l’intubation par tube endotrachéal en suivant les étapes décrites dans le manuel du Programme de réanimation néonatale (PRN);
    • l’importance de l’installation rapide d’une sonde nasogastrique pour une ventilation efficace;
    • l’importance de l’accès intraveineux pour la réanimation liquidienne pour une plus grande efficacité.
Communications et documentation
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins que toutes les observations et procédures doivent être consignées clairement. Il faut envisager d’ajouter un modèle de formulaire de « code rose » dans la trousse de réanimation néonatale du service d’urgence.
Qualité
  1. L’hôpital concerné devrait mener un examen des enseignements tirés des circonstances entourant ce décès.
N-02 Décès néonatal La mère avait 33 ans (G2T1P0A0L1) et en était à 36 semaines et deux jours de grossesse. Une césarienne était prévue. La mère s’est présentée à l’hôpital en se plaignant de douleurs abdominales. Une césarienne d’urgence a été réalisée en raison d’un décollement placentaire. Le nouveau-né est décédé à trois jours d’une encéphalopathie hypoxique-ischémique. Diagnostic et examens – SFE
  1. Il faut rappeler aux établissements de soins obstétricaux que les tracés de monitorage fœtal électronique doivent être conservés aux dossiers médicaux des patients.
N-03 Décès néonatal La mère était une femme primipare de 41 ans qui s’est présentée à l’hôpital parce que le travail avait commencé spontanément à 37 semaines et deux jours de grossesse. Elle était atteinte de diabète de type 2, pour lequel elle prenait de la métformine, d’hypercholestérolémie et d’hypertension. Le nouveau-né est décédé du traumatisme de la naissance. Politiques et procédures
  1. Les fournisseurs de soins obstétricaux de l’hôpital doivent relire la directive no 396 de mars 2020 (qui remplace la directive no 197 de septembre 2007) de Surveillance du bien-être fœtal : Directive clinique de consensus des soins intrapartum.
Fournisseurs de soins obstétricaux
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux qu’une double configuration en cas d’utilisation des forceps peut réduire le délai de transition entre un accouchement assisté par voie vaginale et une césarienne.
Diagnostic et examens – SFE
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux que le monitorage de la fréquence cardiaque fœtale doit se poursuivre pendant l’accouchement malgré les interventions comme l’utilisation des forceps.
N-04 Décès néonatal La mère avait 35 ans (G4 TPAL 0030) et s’est présentée à l’hôpital à 32 semaines de grossesse. Des problèmes entourent la décision de transporter la mère vers un centre de soins tertiaires. Transfert
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux l’importance du transport rapide des patientes dont l’accouchement nécessite des installations particulières. Les centres pouvant prodiguer les soins appropriés offrent les meilleures chances de survie du fœtus.
Transfert
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux que l’accouchement rapide des nouveau-nés n’ayant pas besoin d’installations particulières est préférable au transfert vers un autre établissement. Le transport d’une femme en période de travail pose des risques en raison de la surveillance et des interventions limitées.
Qualité
  1. L’hôpital A (celui qui a demandé le transfert) doit effectuer un examen des enseignements tirés de ce cas.
N-05 Décès néonatal La mère avait 35 ans et avait une dépendance aux opioïdes (G6P2A3). Elle avait récemment été libérée d’un établissement correctionnel. Elle a accouché dans sa communauté après avoir reçu de la méthadone. Le nouveau-né est décédé d’une atteinte hypoxique-ischémique générale. Aucune
N-06 Décès néonatal La mère avait 35 ans (G 10 TPAL 4145) et s’est présentée aux autorités sanitaires d’une localité autochtone éloignée à 28 semaines et deux jours de grossesse après être tombée dans les escaliers. Elle a été transportée par voie aérienne vers un centre de soins tertiaires. Elle a accouché en chemin. Le nouveau-né est décédé d’une hémorragie intraventriculaire. Transfert
  1. Il est recommandé qu’on élabore un formulaire normalisé pour le transfert des patients, formulaire comprenant tous les renseignements pertinents, y compris les antécédents obstétricaux, afin d’éclairer la décision quant au transport.
Transfert
  1. Il faut envisager d’accroître les ressources en matière de transport des mères et des nouveau-nés, et penser à mettre sur pied des équipes dans les régions rurales et éloignées plutôt que de risquer le transport des patients.
Transfert
  1. Il est recommandé que la SOGC formule des recommandations fondées sur des données probantes afin d’éclairer les décisions relatives au transport des patients, et qu’elle recommande l’utilisation d’un formulaire normalisé.
N-07 Décès néonatal La mère avait 33 ans (G1P0). Il y a eu des problèmes de communication entre la sage-femme et le personnel obstétrical. Le décès est attribuable à des complications pendant le travail et l’accouchement. Fournisseurs de soins obstétricaux
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux que la tachysystolie peut survenir en l’absence d’une stimulation à l’ocytocine. Il faut également procéder à un accouchement d’urgence en cas de fréquence cardiaque anormale chez le fœtus et de présence de méconium et de sang dans le liquide amniotique.
Communications et documentation
  1. Lorsqu’une consultation a eu lieu et que des recommandations ont été formulées, le principal médecin responsable doit consigner tous les renseignements et suivre le plan de soins convenu. Le transfert des soins doit être effectué rapidement.
Éducation et formation
  1. Les fournisseurs de soins obstétricaux à qui il est demandé de désengager la tête du fœtus lors d’une césarienne doivent avoir reçu la formation appropriée afin d’éviter de blesser le bébé. Avant de recourir au désengagement de la tête, il faut envisager d’autres solutions.
Politiques et procédures
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux les directives actuelles de surveillance de la santé du fœtus (voir la directive nombre 396 de la SOGC, Surveillance du bien-être fœtal : Directive clinique de consensus des soins intrapartum, mars 2020.)
Transfert
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux qu’il faut recourir aux services médicaux d’urgence lors du transport d’une femme en période de travail, surtout s’il y a des complications.
N-08 Décès néonatal La mère avait 28 ans (G9P5A3L5). Le nouveau-né était prématuré et est décédé à quatre jours d’une hyperbilirubinémie grave. Fournisseurs de soins obstétricaux
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins responsables de l’examen et du suivi des nouveau-nés qu’il faut effectuer un dépistage d’ictère chez tous les nouveau-nés avant leur congé de l’hôpital ou à l’externe, entre 24 h et 72 h de vie (si le congé est accordé avant 24 h). Il importe aussi d’informer les parents sur les comportements normaux et l’alimentation des nouveau-nés.
S-01 Mortinaissance La mère avait 31 ans (G6P5). L’accouchement a eu lieu à domicile, avec une sage-femme. Le nouveau-né était mort à la naissance. Le décès est attribuable à une prématurité extrême. Autre
  1. Le coroner régional principal peut recommander une consultation en obstétrique pour les prochaines grossesses en raison de la découverte fortuite de placenta accreta pendant l’examen du placenta.
S-02 Mortinaissance La mère avait 37 ans (G3 TPAL 0111). Inquiétudes quant au caractère adéquat des soins prénatals. Naissance de jumeaux à risque élevé. Aucune
S-03 Mortinaissance La mère était une femme primipare de 24 ans. La grossesse s’est déroulée normalement jusqu’au travail, où les membranes se sont rompues et le liquide amniotique s’est teinté de méconium dès l’admission. La progression du travail était inadéquate, ce qui a justifié une stimulation. Le décès est attribuable à une hémorragie intrapartum. Diagnostic et examens
  1. Lorsqu’une intervention est prévue en raison de danger pour la santé du bébé, il faut surveiller la fréquence cardiaque fœtale jusqu’au dernier moment.
Communications et documentation
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux que les échographies du deuxième trimestre doivent comprendre une description régulière de l’insertion du cordon.
Fournisseurs de soins obstétricaux
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins obstétricaux qu’en cas de décélérations, il faut mettre un terme à l’administration d’oxytocine.