Partie un : Fondement de l’examen et des recommandations
A. Situation actuelle dans les établissements de détention provinciaux
L’idée que se font la plupart des Ontariens de l’incarcération prend probablement forme dans les médias populaires, les films, la télévision et les livres, dont les représentations mettent généralement en scène des criminels endurcis purgeant de longues peines, dont un grand nombre pour des crimes indescriptibles, et ont parfois comme trame la peur et les conflits. Certaines adoptent l’angle de la communauté fermée, démontrant la camaraderie de longue date entre prisonniers ou entre prisonniers et gardiens habituels. D’autres montrent les efforts déployés par les établissements pour offrir des programmes de travail intéressants, soutenir l’acquisition de compétences, rétablir le bien-être spirituel et psychologique ou entretenir l’espoir d’une transition en douceur vers la réadaptation.
Mais la situation dans nos établissements correctionnels provinciaux est toute autre. D’abord, la majorité des personnes détenues n’ont pas été déclarées coupables de l’infraction ou du crime reproché. Chaque jour, seul environ le quart de la population carcérale purge une peine déterminée par le tribunal, qui va de quelques jours à deux ans moins un jour, ou sera condamnée pour le crime ou l’infraction provinciale à l’origine de la détention. De nombreuses personnes ne seront pas condamnées et seront détenues moins d’un mois.
La figure 1 illustre le pourcentage des personnes sous garde en Ontario selon le statut de détention (voir le glossaire pour les définitions). Les pourcentages reflètent le nombre moyen de personnes détenues chaque jour, de 2014 à 2021. Les personnes en détention provisoire représentent la plus grande proportion de la population carcérale (68,2 %).
Description complète de la figure 1
La quasi-totalité des personnes détenues en Ontario le sont dans un établissement à sécurité maximale. Pendant leur détention, on les appelle généralement des contrevenants.
Il n’y a pas de description type plus précise de ces personnes. Dans le présent rapport, nous avons choisi d’éviter l’étiquette de contrevenant. On peut simplement les appeler des détenus, mais pour être clair, durant leur séjour en établissement, ce sont des prisonniers de l’État. Leurs besoins et leurs expériences de vie sont complexes et variés. Beaucoup de ces personnes ont un trouble de l’usage d’une substance, ont été en situation d’itinérance périodique ou chronique ou vivent dans des conditions précaires, ont des problèmes de santé mentale soupçonnés ou diagnostiqués, ou ont été victimes de crimes, de mauvais traitements et de traumatismes. Certaines ont fait des choses terribles, eu des comportements changeants ou désagréables considérés comme une menace à la sécurité publique, ou n’ont tout simplement nulle part où aller. La plupart d’entre elles seront regroupées, mais certaines passeront de longues périodes en isolement si elles représentent un risque ou une menace pour autrui ou elles-mêmes, ou encore à leur demande.
La figure 2 illustre la proportion de décès par statut de détention. Chaque année, les personnes en détention provisoire représentent la plus grande proportion de décès parmi les détenus, la proportion la plus élevée ayant été enregistrée en 2020 (91 %).
Description complète de la figure 2
Notre comité a appris que le slogan utilisé pour définir les obligations de la plupart du personnel est « soins, garde et contrôle ». Par nécessité, pour la sécurité de toutes les personnes concernées, c’est essentiellement le contrôle qui définira l’expérience de détention. Vu que les tribunaux de l’Ontario privilégient actuellement la détention provisoire, c’est de soins dont ont besoin la plupart des détenus. Nous avons appris qu’actuellement, ce sont les soins qui font le plus défaut, malgré l’engagement pris, les compétences existantes et les meilleurs efforts déployés par le personnel censé les fournir.
Nous avons également appris que le terme clé sous-tendant cette triste réalité est confinement barricadé. Dans les images populaires du milieu carcéral qui nous sont véhiculées, les confinements sont généralement une réponse d’urgence à l’indiscipline. Mais en réalité, seule une infime fraction des confinements barricadés en Ontario font suite à de tels événements. La grande majorité sont attribuables à un manque de personnel. La fréquence des confinements dans les dernières années est alarmante. Les conséquences négatives sont très variées pour les personnes détenues et leurs familles, les agents des services correctionnels, les fournisseurs de soins de santé et les aidants spirituels, culturels et communautaires essentiels censés favoriser le volet social et les soins durant la détention.
À la partie deux de ce rapport, nous nous pencherons sur ces éléments et d’autres pour décrire les facteurs menant à la prévention des décès et à la création d’un milieu plus sécuritaire et plus sain dans les établissements de détention de la province. Mais nous serions négligents si nous ne parlions pas d’abord d’un décalage important qui devrait préoccuper tout le monde.
En l’état, notre système de services à la personne a utilisé par défaut le système de justice pénale pour gérer les personnes aux besoins complexes. Plus précisément, lorsque des personnes se comportent mal ou d’une manière jugée antisociale, dérangeante ou simplement désagréable, nous nous attendons à ce que la police intervienne pour la sécurité immédiate de tous. Trop souvent, en l’absence d’autres options ou en présence d’options tellement limitées qu’elles ne sont d’aucune aide immédiate, la personne est accusée et traduite en justice pour répondre de son comportement délictueux ou le freiner, ou encore simplement être mise à l’ombre. Très souvent, c’est la complexité de leurs besoins qui rend ces personnes inadmissibles à une mise en liberté immédiate sous caution, ce qui fait qu’un nombre croissant d’entre elles sont placées en détention provisoire dans la province. Beaucoup seront remises en liberté dans les jours suivants, d’autres après plus de temps. Mais vu les conditions régnant actuellement dans nos établissements, la plupart de ces personnes n’auront pas reçu le soutien qui aurait pu les aider à reprendre une vie plus saine et plus sécuritaire à leur sortie. Beaucoup seront de nouveau détenues, encore et encore.
Pendant plus de deux décennies, la détention provisoire a été à l’origine de l’augmentation du nombre de personnes placées sous garde dans les établissements provinciaux et représente maintenant près de 70 % des détentions. Dominent au sein de la population carcérale les personnes aux besoins complexes nécessitant des soins de santé (problèmes physiques et mentaux), le traitement de leurs dépendances et des services de rétablissement, ainsi que de l’aide à la transition pour faciliter la poursuite des soins et un retour fructueux dans la communauté. Pratiquement rien de cela ne peut être fourni dans la mesure requise dans nos établissements carcéraux, encore moins dans ceux recourant régulièrement aux confinements barricadés par manque de capacité.
Notre examen ne consiste pas à résoudre ces problèmes systémiques. Mais nous demandons à ceux qui le peuvent de réfléchir à la question. Si nous continuons à utiliser le système de justice pénale pour gérer les gens de cette manière, ne nous incombe-t-il pas de bien le faire? Serait-il plus juste de nous dire que si nous ne pouvons pas le faire correctement, nous ne pouvons pas le faire de façon économique et sécuritaire, donc peut-être que nous devrions arrêter de penser que c’est possible?
L’adoption accrue de modèles collaboratifs dans la province pour assurer la sécurité et le bien-être de la population est une solution de rechange très prometteuse. Ces modèles réunissent systématiquement les données disponibles et des organismes communautaires ainsi que des professionnels qualifiés des domaines de la santé, de la santé mentale, du soutien aux toxicomanes, du logement, de l’éducation, des services sociaux et de la police travaillant dans un esprit de soutien plutôt que d’application de la loi. Grâce à ces modèles, un plus grand nombre de personnes peuvent être aidées dans la communauté, et des services plus équitables peuvent être fournis de façon plus efficace. En même temps, les solutions collaboratives et proactives peuvent également réduire les risques pour la sécurité publique et personnelle, rattraper les retards pris dans les tribunaux et, ultimement, diminuer de façon durable le recours à la garde provisoire qui a atteint des niveaux écrasants dans les prisons de l’Ontario. Nous savons que de nombreux spécialistes de ces secteurs ont saisi les occasions de mieux faire les choses. Nous encourageons les décideurs principaux à continuer d’insister sur l’importance de ces types de réformes systémiques.
Dans le cadre de cet examen et ce rapport, notre comité d’experts se penchera sur la façon dont les responsables des services correctionnels peuvent, à tous les échelons, sauver des vies et promouvoir la santé, le bien-être et un traitement plus humain dans les établissements correctionnels de l’Ontario, dans l’intérêt des personnes détenues, mais aussi des professionnels méritants chargés des soins, de la garde et du contrôle.
B. Décès de personnes sous garde dans la province, de 2014 à 2021
Le coroner en chef de l’Ontario, Dirk Huyer, a amorcé l’examen en janvier 2022. Parmi les éléments déclencheurs, il y a eu, bien sûr, deux années de pandémie de COVID‑19 et un questionnement sur les répercussions de ce virus sur les décès de personnes placées sous garde. En même temps, une première analyse avait démontré que la tendance à la hausse des taux de décès se dessinait déjà clairement avant la pandémie et que très peu de décès survenus en 2020 et 2021 ont un lien direct clair avec la maladie. Entre janvier et septembre, l’équipe responsable de l’Examen des décès dans les établissements correctionnels (EDEC) a structuré l’étude pour qu’elle couvre la période de 2014 à 2021 et entrepris de recueillir les données nécessaires à la compréhension des tendances et des facteurs contributifs évidents. Cette tâche n’a pas été facile, loin de là, et ce seul fait explique certaines de nos conclusions et recommandations aux parties deux et trois.
Il importe de noter que les coroners de la province se sont déjà prononcés sur la cause et le mode de presque chaque décès de notre échantillon. L’examen adopte une optique collective et cherche à répondre à une question très importante: pourquoi ces décès n’ont-ils pas été évités?
Notre comité d’experts composé de neuf membres issus de la diversité a été formé à la fin du mois de septembre et a grandement bénéficié de l’information spécialisée produite par l’équipe de l’EDEC . Chaque membre a reçu avant le début des séances de travail une trousse d’information de plus de 150 pages comprenant diverses dimensions d’analyse et plusieurs graphiques ainsi que de riches exposés de faits sur les sept thèmes dégagés par l’équipe de recherche.
Les données quantitatives ont permis une analyse complète des 186décès dans le champ de l’enquête dans 25 établissements de diverses tailles et natures. Le comité d’experts a pu consulter des données sur l’âge, la durée de détention avant le décès, le mode de décès, la proximité entre le décès et les visites de la famille, les programmes et les services de santé en place au moment du décès, et le moment relatif des conditions de confinement barricadé, entre autres. Certains des graphiques et tableaux les plus utiles au travail du comité sont reproduits dans ce rapport.
Les données qualitatives et les observations découlant de l’EDEC sont issues de près de 70 entretiens avec des gens ayant perdu un être cher, des fonctionnaires du SOLGEN et des membres du personnel des services correctionnels, notamment des agents des services correctionnels et des fournisseurs de soins de santé. Le comité est très reconnaissant de l’inclusion de commentaires personnalisés dans la trousse d’information, chacun donnant les détails disponibles sur la personne décédée sous garde. Cela a donné le ton à nos premières discussions. Il était évident que le comité ne s’attarderait pas qu’aux aspects politiques et procéduraux de l’analyse. Il était encore plus important de redonner une dimension humaine aux personnes ayant souffert et décédées, à faire de même pour toutes les personnes détenues ou qui le seront, et à respecter de la même manière les besoins des agents des services correctionnels, des professionnels de la santé et des personnes traumatisées par la perte d’un être cher.
La figure 3 illustre la durée médiane du placement sous garde (nombre de jours), selon le statut de détention. En 2021, par exemple, cette durée pour une peine provinciale était de 24 jours, ce qui signifie que la moitié des personnes sous garde purgeant une peine provinciale sont restées 24 jours ou moins, et l’autre, 24 jours ou plus. La durée médiane des détentions provisoires a augmenté de façon constante, passant de 8 jours en 2014 à 21 jours en 2021. La durée médiane des peines provinciales purgées est restée relativement stable au cours de la période de huit ans, à l’exception de 2020, où elle était nettement plus élevée (30 jours).
Description complète de la figure 3
Pour s’appuyer sur les données disponibles et élargir nos observations, le modérateur du comité et l’équipe de l’EDEC ont travaillé ensemble en septembre pour trouver 21 délégations et les inviter à faire part de leurs perspectives éclairées aux délibérations du comité. Voici ces délégations (pas dans l’ordre):
- des familles de personnes décédées;
- des défenseurs des détenus;
- des fonctionnaires du ministère compétents en santé, en transfèrement des détenus, en enquête, en finance, en technologie de l’information et en infrastructure;
- des spécialistes du recrutement et de la formation des agents des services correctionnels;
- des spécialistes des politiques;
- des enquêteurs;
- des fournisseurs de soins de santé;
- des fournisseurs de services communautaires;
- des responsables des ressources humaines et des relations de travail;
- des représentants syndicaux;
- des agents des services correctionnels.
La figure 4 illustre le nombre et le pourcentage de décès, par mode (voir le glossaire pour les définitions). Entre 2014 et 2021, l’intoxication aiguë à la drogue a été la source de près de 40 % des décès; suivi des causes naturelles (28 %) et des suicides (24 %).
Description complète de la figure 4
Nous ne voulons pas minimiser l’importance et la valeur des intervenants, mais les membres du comité sont unanimes: les familles de personnes décédées sont les sources les plus importantes, suivi des agents des services correctionnels, pour des raisons notables.
Tout d’abord, vu le retard persistant accusé dans les enquêtes — qui sont obligatoires lorsqu’une personne sous garde décède, sauf si la mort est naturelle — et une foule d’autres facteurs, dont certains sont présentés à la partieII, les familles de personnes décédées ont généralement souffert d’un manque d’information depuis le décès de leurs proches. Dans les conversations avec les membres du comité, ces personnes sont passées par la douleur, l’incrédulité et la colère. L’une d’elles a dit ceci: « Certains des pires criminels au pays sont toujours en vie après 30 ans en prison. Notre fils a mal agi à cause d’un problème de drogue et il est décédé dans les 24 heures qui ont suivi sa mise en détention provisoire dans votre établissement. Nous ne savons toujours pas comment ni pourquoi il est mort. » Une autre a lancé: « Tout le monde était au courant que notre fille avait des idées suicidaires avant son transfert et son admission. Pourquoi l’a-t-on laissé seule et sans surveillance dans une cellule où se trouvaient des moyens de mettre fin à ses jours? »
Une autre personne s’est exprimée ainsi: « Notre proche avait été innocenté par le tribunal et devait être libéré dans les heures précédant sa mort par surdose. Comment a-t-il pu se procurer de la drogue après plusieurs semaines sous garde? »
Ensuite, les nombreux effets collatéraux des conditions actuelles dans la plupart des établissements ont été indiqués avec précision par les agents des services correctionnels que nous avons rencontrés; leurs propos ont fait écho à de nombreuses observations similaires découlant des entretiens menés plus tôt par l’équipe de l’EDEC et les ont fait ressortir. Nous avons appris que l’environnement de travail est rongé par l’absentéisme, un moral bas, un esprit de compétition pour éviter le blâme, une capacité très limitée d’exécuter les aspects les plus importants et les plus gratifiants du travail, et un vent de méfiance. Une personne a déclaré: « J’interagirais avec les prisonniers toute la journée, c’est ce qui fait que j’aime encore mon travail. Ce sont mes interactions avec les collègues et les gestionnaires qui m’anéantissent. » Tous ont lancé un cri du cœur à la fin des entretiens avec notre comité: « Aidez-nous, s’il vous plaît! »
Les documents d’information de l’EDEC et les nombreuses heures de conversations franches que nous avons eues avec les délégations nous ont fait réaliser quelque chose avec évidence: même si l’objectif central de notre travail reste l’examen des décès survenus et la prévention de telles tragédies, nous pouvons avoir un impact beaucoup plus important. Les circonstances des décès visés par l’enquête sont les mêmes que celles qui placent chaque jour les détenus et les membres du personnel dans un milieu dangereux et malsain. D’après nous, le préjudice causé par ces circonstances persistantes est beaucoup, beaucoup plus grave et ne montre aucun signe d’atténuation.
La figure 5 illustre le taux relatif de décès chez les personnes sous garde par rapport à la population générale de l’Ontario, par tranche d’âge. Les personnes sous garde de 25 à 34 ans sont presque sept fois plus susceptibles de décéder en détention; celles de 18 à 24 ans, 3,5 fois; et celles de 35 à 44 ans, 4,3 fois.
Description complète de la figure 5
D’un autre côté, cela signifie également que les effets bénéfiques pouvant découler des solutions réalisables sont importants et incontestables. Dans la deuxième partie, nous examinerons les facteurs clés contribuant le plus irréfutablement à ces circonstances. Et dans la troisième partie, nous recommanderons plusieurs mesures de portée et de complexité différentes, mais toutes aussi urgentes les unes que les autres.
Description complète de la figure 1
La figure 1 illustre le pourcentage des personnes sous garde en Ontario selon le statut de détention (voir le glossaire pour les définitions). Les pourcentages reflètent le nombre moyen de personnes détenues chaque jour, de 2014 à 2021. Les personnes en détention provisoire représentent la plus grande proportion de la population carcérale (68,2 %). Les personnes purgeant une peine provinciale représentent la deuxième tranche la plus importante de la population carcérale (23,8 %), et les autres, 8,1 % de cette population.
Description complète de la figure 2
La figure 2 illustre la proportion de décès par statut de détention. Chaque année, les personnes en détention provisoire représentent la plus grande proportion de décès parmi les détenus, la proportion la plus élevée ayant été enregistrée en 2020 (91 %).
En 2014 et en 2015, les personnes en détention provisoire représentaient 53 % des décès sous garde, les personnes purgeant une peine provinciale, 37 %, et les personnes détenues pour d’autres raisons, 11 %. En 2016, les personnes en détention provisoire représentaient 77 % des décès sous garde, les personnes purgeant une peine provinciale, 15 %, et les personnes détenues pour d’autres raisons, 8 %. En 2017, les personnes en détention provisoire représentaient 74 % des décès sous garde, les personnes purgeant une peine provinciale, 13 %, et les personnes détenues pour d’autres raisons, 13 %. En 2018, les personnes en détention provisoire représentaient 67 % des décès sous garde, les personnes purgeant une peine provinciale, 25 %, et les personnes détenues pour d’autres raisons, 8 %. En 2019, les personnes en détention provisoire représentaient 64 % des décès sous garde, les personnes purgeant une peine provinciale, 20 %, et les personnes détenues pour d’autres raisons, 16 %. En 2020, les personnes en détention provisoire représentaient 91 % des décès sous garde, les personnes purgeant une peine provinciale, 9 %, et aucun décès ne fut déploré chez les personnes détenues pour d’autres raisons. En 2021, les personnes en détention provisoire représentaient 80 % des décès sous garde, les personnes purgeant une peine provinciale, 11 %, et les personnes détenues pour d’autres raisons, 9 %.
Description complète de la figure 3
La figure 3 illustre la durée médiane du placement sous garde (nombre de jours), selon le statut de détention. En 2021, par exemple, cette durée pour une peine provinciale était de 24 jours, ce qui signifie que la moitié des personnes sous garde purgeant une peine provinciale sont restées 24 jours ou moins, et l’autre, 24 jours ou plus. La durée médiane des détentions provisoires a augmenté de façon constante, passant de 8 jours en 2014 à 21 jours en 2021. La durée médiane des peines provinciales purgées est restée relativement stable au cours de la période de huit ans, à l’exception de 2020, où elle était nettement plus élevée (30 jours).
En 2014, la durée médiane du séjour des personnes en détention provisoire était de 8 jours, et celle des personnes purgeant une peine provinciale, de 22 jours. En 2015 et en 2016, la durée médiane du séjour des personnes en détention provisoire était de 9 jours, et celle des personnes purgeant une peine provinciale, de 20 jours. En 2017, la durée médiane du séjour des personnes en détention provisoire était de 10 jours, et celle des personnes purgeant une peine provinciale, de 20 jours. En 2018, la durée médiane du séjour des personnes en détention provisoire était de 12 jours, et celle des personnes purgeant une peine provinciale, de 23 jours. En 2019, la durée médiane du séjour des personnes en détention provisoire était de 14 jours, et celle des personnes purgeant une peine provinciale, de 20 jours. En 2020, la durée médiane du séjour des personnes en détention provisoire était de 17 jours, et celle des personnes purgeant une peine provinciale, de 30 jours. En 2021, la durée médiane du séjour des personnes en détention provisoire était de 21 jours, et celle des personnes purgeant une peine provinciale, de 24 jours.
Description complète de la figure 4
La figure 4 illustre le nombre et le pourcentage de décès, par mode (voir le glossaire pour les définitions). Entre 2014 et 2021, l’intoxication aiguë à la drogue a été la source de près de 40 % des décès (74), suivi des causes naturelles (28 %, soit 52 décès), des suicides (24 %, soit 45 décès), des décès par accident (1,6 %, soit 3 décès) et des décès de causes indéterminées ou pas encore déterminées (6,5 %, soit 12 décès).
Description complète de la figure 5
La figure 5 illustre le taux relatif de décès chez les personnes sous garde par rapport à la population générale de l’Ontario, par tranche d’âge. Les personnes sous garde de 25 à 34 ans sont presque sept fois plus susceptibles de décéder en détention; celles de 18 à 24 ans, 3,5 fois; celles de 35 à 44 ans, 4,3 fois; celles de 45 à 54 ans, 2,2 fois; et celles de 55 ans et plus, 0,6 fois.