Chapitre deux : Survol statistique

Collecte des renseignements

Depuis sa création en 2003, le CEDVF a recueilli diverses données sur les homicides dus à la violence familiale ayant fait l’objet d’une investigation par le Bureau du coroner en chef. Au fil du temps, le CEDVF a évolué, mais les processus d’examen, de collecte et d’analyse des données aussi. Le CEDVF s’efforce de fournir des renseignements et des analyses justes, valables et utiles aux acteurs concernés.

Types de données

Il importe de savoir qu’il existe deux ensembles de données distincts sur les homicides dus à la violence familiale en Ontario.

Données sur le nombre réel d’homicides où la violence familiale était un facteur contributif

En Ontario, le coroner rédige un rapport (formule 3) chaque fois qu’il mène une investigation. Ce rapport comprend des renseignements personnels de base sur la personne décédée (date de décès, âge, adresse, et ainsi de suite) et une description des circonstances du décès. Le coroner investigateur est invité à indiquer dans ce rapport les causes du décès (par exemple, trauma – arme blanche, fusil –, blessure par balle, asphyxie – pendaison) et les facteurs contributifs (par exemple, mauvais traitements – violence familiale, consommation d’alcool, intervention d’une société d’aide à l’enfance). Il doit aussi y préciser le « mode de décès ». En Ontario, les modes de décès établis sont les suivants : décès naturel, décès accidentel, suicide, homicide ou mode indéterminé. Le contenu de la formule 3 est consigné dans le Système d’information des coroners, tenu à jour par le Bureau du coroner en chef.

Les statistiques produites aux fins du présent rapport portent sur les cas examinés sur une période de 18 ans, soit entre 2002 et 2019, qui répondaient aux trois critères suivants : le mode de décès d’au moins une victime était l’homicide, le facteur contributif « mauvais traitements – violence familiale » a été attribué au cas, et le décès répondait à la définition de « décès dû à la violence familiale » du CEDVF. Les statistiques comprennent également des cas où le mode de décès était « indéterminé », mais où des actes de violence familiale ont été constatés.

Précisons que certains homicides portant la mention « mauvais traitements – violence familiale » survenus entre 2002 et 2019 peuvent ne pas avoir encore été examinés par le CEDVF. Souvent, si l’examen n’a pas commencé, c’est parce qu’une procédure judiciaire ou autre est en cours ou à venir.

Données issues des conclusions du CEDVF

Le deuxième ensemble de données porte sur les cas examinés par le CEDVF. Ces données – les facteurs de risque, le type de relation entre la victime et l’agresseur et sa durée, le nombre de victimes et d’agresseurs et leur sexe – sont recueillies dans le cadre de son examen approfondi.

Les statistiques qui suivent sont le fruit de l’analyse des deux ensembles de données.

Survol statistique : Homicides où la violence familiale était un facteur contributif, de 2002 à 2019

Les statistiques ci-dessous concernent les homicides survenus en Ontario entre 2002 et 2019 qui portent la mention « mauvais traitements – violence familiale » et répondent à la définition de « décès dû à la violence familiale » du CEDVF. Certains de ces cas pourraient ne pas encore avoir été examinés en raison de procédures en cours (par exemple, procès criminels).

Tableau 1 : Cas d’homicides en Ontario où la violence familiale était un facteur contributif, de 2002 à 2019

Résumé du tableau 1

• de 2002 à 2019, 447 homicides et homicides-suicides dus à la violence familiale sont survenus en Ontario (d’après les investigations menées par le Bureau du coroner en chef sur les cas où la violence familiale constituait un facteur contributif).
• de ces 447 cas, 320 (72 %) étaient des homicides, et 127 (28 %), des homicides-suicides.
• ces 447 cas représentent 630 décès au total.
• de ces 630 décès, 503 (80 %) comptent pour les victimes, et 127 (20 %), pour les agresseurs, morts par suicide ou autrement (par exemple, personne tuée par la police).
• la moyenne annuelle des cas d’homicides ou d’homicides-suicides dus à la violence familiale est de 25 pour la période de 2002 à 2019. Certains cas peuvent impliquer plusieurs victimes.
• il y a eu 503 victimes d’homicides dus à la violence familiale entre 2002 et 2019.
• la moyenne annuelle des décès dus à la violence familiale est de 28 pour la période de 2002 à 2019.
• sur les 503 victimes d’homicide, on compte 403 femmes (80 %), 49 enfants (9 %) et 51 hommes (10 %).
• des 127 agresseurs décédés, 124 (98 %) étaient des hommes.
• l’âge moyen des victimes d’homicide était de 38,8 ans.
• celui des agresseurs décédés était de 49,8 ans.

Graphique 1 : Nombre de cas de violence familiale en Ontario, de 2002 à 2019 – Cas assortis du facteur contributif « violence familiale » dans le Système d’information des coroners

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Le graphique 1 montre le nombre de cas de violence familiale survenus chaque année entre 2002 et 2019. Ce nombre varie de 18 (2014) à 36 (2006). Certains cas peuvent impliquer plusieurs victimes. Annuellement, pour la période de 2002 à 2019, on dénombre en moyenne 25 cas d’homicides ou d’homicides-suicides dus à la violence familiale.

Graphique 2 : Nombre de victimes d’homicides dus à la violence familiale, de 2002 à 2019

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Le graphique 2 montre le nombre annuel de victimes d’homicides dus à la violence familiale pour la période de 2002 à 2019. Ce nombre varie de 20 (2017) à 46 (2006). La moyenne annuelle de décès dus à la violence familiale pour la période de 2002 à 2019 est de 28.

Causes de décès

Les causes de décès sont utilisées dans le Système d’information des coroners pour faciliter l’extraction et l’analyse des données. Il s’agit des causes des décès non naturels qui sont d’ordre mécanique ou physique (par exemple, trauma – collision de véhicule automobile) ou d’ordre anatomique (par exemple, système cardiovasculaire, système nerveux central). Les coroners sont invités à indiquer la cause la plus probable, selon les circonstances, des blessures mortelles subies par les victimes.

Le tableau 2 ci-dessous illustre les causes des décès dus à la violence familiale (homicides et décès de l’agresseur) les plus souvent indiquées dans le Système d’information des coroners pour la période de 2002 à 2019.

Tableau 2 : Principales causes des décès dus à la violence familiale (2002-2019), d’après les données du Système d’information des coroners

Note : Les pourcentages sont arrondis. Inclut tous les décès, y compris les suicides des agresseurs.

Résumé du tableau 2

• un trauma (provoqué par une arme blanche, des coups ou des voies de fait) était à l’origine du décès dans 42 % des cas.
• une blessure par balle (arme de poing, carabine, fusil ou arme non précisée) était en cause dans 27 % des cas
• l’asphyxie (obstruction des voies respiratoires, strangulation ou compression cervicale) a été constatée dans 11 % des décès.
• les causes de décès suivantes ont été constatées dans 20 % des cas : trauma dû à une collision avec un véhicule motorisé ou un train, trauma dû à une force contondante, asphyxie résultant d’une pendaison ou d’un environnement pauvre en oxygène ou riche en monoxyde de carbone, surdose, saut ou chute, inhalation de fumée, lésions thermiques ou brûlures, noyade.

Survol statistique : cas examinés par le CEDVF de 2003 à 2020

Entre 2003 et 2020, le CEDVF a examiné 364 cas représentant 515 décès au total. Le CEDVF ne procède à un examen que lorsque toutes les investigations et procédures, y compris les procès et les appels en matière criminelle, sont terminées. C’est pourquoi les examens ont souvent lieu plusieurs années après les faits.

Les statistiques suivantes couvrent tous les cas examinés par le CEDVF entre 2003 et 2020 inclusivement.

Tableau 3 : Nombre de cas examinés par le CEDVF de 2003 à 2020

Note : En 2015, le CEDVF s’est efforcé de réduire le nombre de cas en attente d’examen. Tous les cas en attente (49 au total) ont été soumis à un examen sommaire, effectué par un sous-groupe du CEDVF. Ces examens consistaient à analyser minutieusement les circonstances entourant les décès et à compiler les facteurs de risque relevés dans chaque cas. Ils n’ont donné lieu à aucune recommandation.

Note : En 2019, des examens sommaires ont été effectués pour les cas où la relation entre la victime et l’agresseur n’était pas clairement établie, et pour ceux où le partenaire intime était une victime accidentelle.

Résumé du tableau 3

• entre 2003 et 2020, le CEDVF a examiné 364 cas (515 décès, suicides des agresseurs compris).
• de ces 364 cas, 244 (67 %) étaient des homicides seulement et 120 (33 %), des homicides-suicides.

Analyse des facteurs de risque : facteurs courants

À partir d’analyses poussées, le CEDVF a dressé une liste de facteurs de risque ayant pu mener à chaque décès examiné. Pendant plusieurs années, on comptait 40 facteurs de risque, mais un autre a été ajouté en 2017 : la vulnérabilité des victimes. La capacité de cerner une multiplicité de facteurs de risque dans une relation peut faciliter l’évaluation des risques, la planification de la sécurité et la prévention d’autres décès dus à la violence familiale, car le système de justice pénale et le réseau de la santé seront mieux à même de poser des interventions appropriées, ce qui comprend la détection et la gestion des cas à risque élevé.

L’annexe B présente la liste et la définition de tous les facteurs de risque analysés.

Lorsqu’il examine un cas, le CEDVF détermine quels facteurs parmi les 41 étaient présents dans la relation entre la victime et l’agresseur. Si la victime est considérée comme la principale cible des violences ou des mauvais traitements infligés par l’agresseur, dans certains cas, la ou les personnes tuées sont des victimes accidentelles.

Graphique 3 : Fréquence des facteurs de risque courants relevés dans les cas examinés par le CEDVF de 2003 à 2020

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Note : Comprend tous les examens, y compris les examens sommaires effectués en 2015 et en 2019.

Note : La vulnérabilité de la victime a été ajoutée comme facteur de risque en 2017.

Résumé du graphique 3

• lorsqu’il examine un cas, le CEDVF détermine quels facteurs parmi les 41 étaient présents dans la relation entre l’agresseur et la victime.
• dans 71 % des cas examinés entre 2003 et 2020, des antécédents de violence familiale (actuelle ou passée) ont été constatés.
• dans 66 % des cas, le couple était séparé ou en instance de séparation.
• dans 49 % des cas, l’agresseur était dépressif (diagnostiqué ou non).
• dans 45 % des cas, l’agresseur avait un comportement obsessionnel.
• dans 45 % des cas^{footnote 1[1]}, la vulnérabilité de la victime était un facteur de risque.
• dans 42 % des cas, l’agresseur avait menacé ou tenté de se suicider.
• dans 43 % des cas, la victime éprouvait une crainte intuitive à l’égard de l’agresseur.
• dans 40 % des cas, l’agresseur manifestait une jalousie sexuelle.
• dans 36 % des cas, la victime avait déjà été menacée de mort.
• dans 41 % des cas, une consommation excessive d’alcool ou de drogues était en cause.
• dans 40 % des cas, l’agresseur était sans emploi.
• dans 34 % des cas, des antécédents de violence extrafamiliale ont été constatés.
• dans 31 % des cas, il y avait eu une escalade de la violence.
• dans 29 % des cas, l’agresseur avait tenté d’isoler la victime.
• dans 29 % des cas, la victime avait un nouveau partenaire ou l’agresseur croyait qu’elle en avait un nouveau.

Analyse des facteurs de risque : nombre de facteurs par cas

D’après le tableau 4 ci-dessous, 70 % des cas comportaient au moins sept facteurs de risque. Ce chiffre montre que de nombreux homicides familiaux étaient prévisibles et auraient pu être évités si les facteurs avaient été identifiés plus rapidement et si des mesures appropriées avaient été prises.

Tableau 4 : Nombre de facteurs de risque par cas (tous les cas examinés par le CEDVF entre 2003 et 2020)

Le graphique 4 ci-dessous illustre la répartition des cas en pourcentage selon le nombre de facteurs de risque relevés.

Graphique 4 : Répartition des cas en pourcentage selon le nombre de facteurs de risque relevés (tous les cas examinés par le CEDVF entre 2003 et 2020)

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Résumé du graphique 4 et du tableau 4

• dans 71 % des cas examinés entre 2003 et 2020, au moins sept facteurs de risque étaient présents.
• dans 15 % des cas, quatre à six facteurs étaient en cause.
• la proportion totale des cas comportant au moins quatre facteurs de risque était de 86 %.
• dans 13 % des cas, un à trois facteurs ont été constatés.
• dans 1 % des cas, aucun facteur n’a été relevé.
• la capacité de cerner une multiplicité de facteurs de risque dans une relation peut faciliter l’évaluation des risques, la planification de la sécurité et la prévention d’autres décès dus à la violence familiale.

Survol statistique : cas examinés par le CEDVF en 2019 et 2020

En 2019, le CEDVF a mené 20 examens complets et 2 examens sommaires, soit 19 portant sur des homicides et 3 sur des homicides-suicides, représentant 26 décès au total (23 victimes d’homicide et 3 agresseurs suicidés).

En 2020, le CEDVF a examiné 13 cas, dont 9 homicides et 4 homicides-suicides, représentant 19 décès (15 victimes d’homicide et 4 agresseurs suicidés).

Les précisions sur les types de cas (homicide ou homicide-suicide), l’âge et le sexe des victimes et des agresseurs, le nombre de facteurs de risque relevés et les problématiques pertinentes sont présentées à l’annexe C.

L’annexe D présente un résumé des circonstances entourant les décès et des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.

Pour obtenir les versions intégrales caviardées de chaque cas examiné par le CEDVF en 2019, écrivez à la direction de la gestion des comités du Bureau du coroner en chef, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.

Tableau 5 : Résumé des cas examinés en  2019

Nombre total de cas examinés : 22
Homicides : 19
Homicides-suicides : 3
Nombre total de décès : 26
Décès par homicide : 23

• Femme : 18
• Fille : 1
• Homme : 4
• Garçon : 0
• Âge moyen des victimes : 39

Décès par suicide : 3

• Femmes : 0
• Hommes : 3
• Âge moyen des agresseurs : 40
• Agresseurs (hommes)^{footnote 2[2]} : 18
• Agresseuses (femmes) : 4

Cas comportant moins de sept facteurs de risque : 7
Cas comportant au moins sept facteurs de risque : 15
Nombre moyen de facteurs de risque : 9
Cas impliquant des personnes de 65 ans ou plus : 3
Homicides-suicides impliquant des personnes âgées : 1
Recommandations formulées : 32

Le tableau 5 indique ce qui suit :

• en 2019, le CEDVF a examiné 22 cas, soit 19 homicides et 3 homicides-suicides, représentant 26 décès (23 victimes d’homicide et 3 agresseurs suicidés).
• ces examens ont donné lieu à 31 recommandations visant à prévenir d’autres décès semblables.
• sur les 23 victimes d’homicide, on compte 18 femmes (78 %), 4 hommes (17 %) et 1 fille (4 %).
• dans 18 (82 %) des 22 cas examinés, l’agresseur était un homme, et dans 4 (18 %), une femme.
• dans 15 (68 %) des cas, au moins sept facteurs de risque ont été relevés.
• le nombre moyen de facteurs de risque relevés était de 10.

Observations tirées de l’analyse approfondie des cas examinés en 2019 :

• l’âge des victimes allait de 6 à 70 ans.
• l’âge moyen des victimes était de 39 ans.
• l’âge des agresseurs allait de 19 à 71 ans.
• l’âge moyen des agresseurs (décédés et vivants) était de 40 ans.
• le nombre de facteurs de risque relevés pour chaque cas allait de 0 à 21 (sur 41).

Analyse des facteurs de risque : nombre de facteurs par cas

Les données du tableau 6 ci-dessous concordent avec les conclusions tirées sur l’ensemble des cas examinés par le CEDVF entre 2003 et 2019, à savoir que dans la grande majorité des cas d’homicides et d’homicides-suicides dus à la violence familiale, le nombre de facteurs de risque était élevé (sept ou plus), et donc que ces décès étaient peut-être prévisibles et évitables. Il est important de souligner une fois de plus que la capacité de cerner une multiplicité de facteurs de risque dans une relation peut faciliter l’évaluation des risques, la planification de la sécurité et la prévention d’autres décès dus à la violence familiale. Le nombre de facteurs de risque relevés dans les cas examinés en 2019 allait de 0 à 20.

Pendant plusieurs années, l’examen des cas reposait sur 40 facteurs de risque, mais un autre a été ajouté en 2017 : la vulnérabilité des victimes.

L’annexe B présente la liste et la définition de tous les facteurs de risque analysés.

Tableau 6 : Nombre de facteurs de risque relevés dans les cas examinés en 2019

Le tableau 6 compare le nombre de facteurs de risque relevés dans les cas examinés en 2019 à ceux établis dans les cas examinés entre 2003 et 2019.

Il indique ce qui suit :

• le pourcentage de cas examinés qui ne comportaient aucun facteur de risque était de 5 % (1) en 2019, contre 1 % pour la période de 2003 à 2019.
• le pourcentage de ceux qui comportaient de un à trois facteurs de risque était de 14 % (3) en 2019, contre 13 % pour la période de 2003 à 2019.
• le pourcentage de ceux qui comportaient de quatre à six facteurs de risque était de 14 % (3) en 2019, contre 15 % pour la période de 2003 à 2019.
• le pourcentage de ceux qui comportaient au moins sept facteurs de risque était de 68 % (15) en 2019, contre 70 % pour la période de 2003 à 2019.
• les conclusions sur les facteurs de risque relevés dans les cas examinés en 2019 cadrent avec celles tirées du tableau 4 et du graphique 4, qui montrent que la majorité des cas examinés entre 2003 et 2019 comportaient au moins sept facteurs de risque.

Analyse des causes de décès

D’après le tableau 7, dans 54 % des cas, le décès était dû à un trauma (arme blanche, coups ou voies de fait), dans 27 %, à une arme à feu, dans 8 %, à l’asphyxie (pendaison, obstruction des voies respiratoires, strangulation ou compression cervicale) et dans 11 %, à des blessures causées par un incendie, une surdose ou une cause indéterminée.

Tableau 7 : Causes de décès constatées dans les cas examinés en 2019

Recommandations formulées à l’issue des examens de 2019

En 2019, les examens du CEDVF ont donné lieu à 31 nouvelles recommandations.

En outre, le CEDVF a parfois repris des recommandations antérieures applicables aux circonstances du cas examiné.

Les recommandations portaient sur ce qui suit :

• la connaissance des facteurs de risque dans les cas d’homicide impliquant des partenaires intimes et la formation suivie à ce sujet par les médecins, le personnel infirmier, les fournisseurs de soins de santé mentale, les intervenants en toxicomanie, les avocats du droit de la famille, les procureurs de la Couronne et les agents de probation;
• l’accès à l’information sur les antécédents de violence conjugale du partenaire pour la victime et la famille;
• les leçons tirées de l’examen des cas pour les organismes qui interviennent;
• les campagnes d’éducation publique et les programmes d’intervention culturellement adaptés;
• la prise en charge des contrevenants à risque élevé.

L’annexe D présente la liste des recommandations formulées en 2019.

Analyse des cas examinés en 2019 et principales conclusions

Les conclusions tirées des examens de 2019 concordent avec l’ensemble de celles qui découlent de la période 2003-2019. Ainsi, en 2019 :

• la majorité des victimes d’homicides dus à la violence familiale étaient des femmes;
• l’âge des victimes couvrait un large spectre (de 6 à 70 ans);
• l’âge des agresseurs couvrait aussi un large spectre (de 19 à 71 ans);
• au moins sept facteurs de risque étaient présents dans la majorité des cas. La présence d’un nombre élevé de facteurs dans un cas suggère que le décès était probablement prévisible et évitable;
• les traumas (arme blanche, coups ou force contondante) étaient la principale cause des décès, suivis des blessures par balle.