Introduction
Raison d’être de l’analyse
À la suite de deux incendies dévastateurs en 2016, l’un dans la Première Nation de Pikangikum et l’autre, dans la Première Nation oneida de la Thames, le Bureau du coroner en chef de l’Ontario a été chargé d’examiner les décès par le feu survenus dans les communautés des Premières Nations. Ces fins tragiques ne sont pas des cas isolés. Dans leur foulée, plusieurs chefs et membres des Premières Nations ont demandé une enquête qui mettrait en lumière les possibles facteurs systémiques ayant pu contribuer à ce problème récurrent de mortalité par incendie. Des membres du Bureau du coroner en chef (BCC), des responsables de la région de l’Ontario à Services aux Autochtones Canada (SAC) et des représentants de communautés autochtones se sont réunis en décembre 2017 pour discuter de la stratégie à adopter afin d’établir un cadre pour bien comprendre ces tragédies. Il a été convenu que le BCC, le Bureau du commissaire des incendies (BCI) et le Service de médecine légale de l’Ontario (SMLO) allaient mettre sur pied le Groupe d’étude du coroner en chef de l’Ontario sur les décès dus aux incendies dans les collectivités des Premières Nations afin de diriger et d’encadrer l’analyse qui serait menée.
Intervenants
Un groupe central de membres du BCC et du BCI formait l’équipe de gouvernance principale, qui a établi l’orientation stratégique du projet. Au printemps 2018, le groupe de travail pour l’analyse a été constitué en réunissant des experts et intervenants d’horizons divers : BCC, BCI, SMLO, Ontario Native Fire Fighters Society, Police provinciale de l’Ontario, service du logement et de l’infrastructure de l’Nishnawbe Aski Nation, Division de la justice pour les Autochtones du ministère du Procureur général et SAC. Puis, en 2019, un groupe consultatif composé d’aînés et de gardiens du savoir issus de six communautés frappées par de multiples incendies mortels a été mis sur pied. Ce groupe consultatif a orienté le groupe de travail pour veiller à ce que l’analyse soit réalisée avec respect et donne leur place aux voix et aux perspectives des communautés des Premières Nations.
Renseignements sur le BCC et le BCI
En Ontario, la loi exige que l’on enquête sur toutes les morts non naturelles, tâche qui revient au BCC et au SMLO. Ceux-ci mènent les investigations et enquêtes pour rassembler de l’information sur les circonstances de ces décès. L’objectif est d’une part d’identifier le défunt, le moment et l’endroit de sa mort ainsi que la cause médicale et le mode de décès, et d’autre part, de potentiellement faire des recommandations pour protéger le public et éviter si possible d’autres pertes de vies. Dans le cadre de l’enquête, toute personne morte dans un incendie subit un examen post mortem. Lorsque c’est possible, on procède une analyse toxicologique pour déterminer la concentration de monoxyde de carbone et la présence de toute autre substance.
Les enquêtes du BCI sur les incendies mortels et non mortels dans les communautés des Premières Nations en Ontario sont menées en conjonction avec les enquêtes d’autres organismes, comme le Bureau du coroner en chef et les services de police; parfois, le BCI peut aussi être invité à enquêter par le chef et le conseil de la communauté.
Une enquête du BCI peut établir la cause, l’origine et les circonstances d’un incendie ou d’une explosion. Toutes ces enquêtes sont menées avec rigueur scientifique et appliquent une méthodologie uniforme afin d’assurer la fiabilité et la validité des conclusions. Les conclusions des enquêtes du BCI sur les incendies peuvent être utilisées pour orienter les programmes de sensibilisation, d’inspection, d’intervention en cas d’urgence et de lutte contre les incendies dans le but de réduire le risque de décès, de blessures et de pertes matérielles causés par le feu.
Le BCI recommande que les services municipaux de sécurité incendie se concentrent sur les trois lignes de défense :
Ligne 1 : Éducation du public à l’égard de la sécurité incendie
Ligne 2 : Application des normes de sécurité incendie
Ligne 3 : Intervention en cas d’urgence (lutte contre les incendies)
Depuis le 1er juillet 2014, toutes les municipalités doivent procéder à une évaluation des risques présents dans la collectivité comme le stipule le Règlement de l’Ontario 378/18, pris en application de la Loi de 1997 sur la prévention et la protection contre l’incendie. Cette évaluation sert à étayer les décisions relatives aux services de sécurité incendie. Lorsqu’elles établissent leurs niveaux de service, les municipalités sont fortement encouragées à tenir compte des trois lignes de défense du BCI.
Pour aider les municipalités à appliquer ce règlement, le BCI a préparé et publié sur son site un guide et des exemples de feuilles de travail.
But du Groupe d’étude
Le but du Groupe d’étude du coroner en chef de l’Ontario sur les décès dus aux incendies dans les collectivités des Premières Nations (CCO-DICPN) était de recueillir des données et de l’information pour comprendre les tenants et aboutissants des incendies mortels survenus dans les communautés des Premières Nations. Les conclusions seront transmises, en premier lieu, aux communautés des Premières Nations, et en second lieu, aux autres parties intéressées afin de cibler les facteurs et lacunes communautaires et systémiques ayant eu une incidence directe ou indirecte sur la mortalité par le feu dans ces collectivités. La diffusion des conclusions servira aussi à orienter l’élaboration de programmes et de politiques, et à améliorer la sécurité incendie et la prévention des incendies dans les communautés des Premières Nations. Le CCO-DICPN a aussi établi, sous la forme de sa fiche de renseignement sur les incendies dans les communautés des Premières Nations, un instrument qui permet de transmettre l’information tirée des enquêtes sur les décès par le feu. Cette fiche est un outil qui permet la collecte et la diffusion de renseignements tirés des enquêtes et peut servir à l’analyse comparative de tout décès par le feu à survenir subséquemment.
Objet de l’analyse
Le CCO-DICPN s’est penché sur les décès par le feu survenus dans les communautés des Premières Nations de l’Ontario sur une période de 10 ans, soit de 2008 à 2017. Il a étudié 56 décès causés par un total de 29 incendies ayant frappé 20 communautés en Ontario. L’analyse n’a pas tenu compte des incendies non mortels qui ont eu lieu dans les communautés des Premières Nations.
Le CCO-DICPN n’a pas fait de recommandations ni élaboré de politiques ou de stratégies. Les données et l’information recueillies dans le cadre de cette analyse orienteront et alimenteront plutôt le travail des communautés des Premières Nations et des autres intervenants qui pourront recommander et élaborer des politiques et des stratégies qui visent à prévenir de nouvelles tragédies.
Nature et méthode de l’analyse
Les cas ont été sélectionnés pour l’analyse par l’épluchage du système de gestion des données du BCC (Système d’information des coroners). Tous les décès dans un incendie de structure survenus dans des communautés des Premières Nations ont été retenus, puis contrevérifiés dans le Système de rapport d’enquête d’incendies du BCI pour garantir que tous les cas pertinents étaient pris en compte dans l’analyse.
On a ensuite élaboré une fiche de renseignement pour colliger les données servant à l’analyse des décès par le feu dans les communautés des Premières Nations de l’Ontario. La fiche comprend les éléments suivants :
- Information sur la personne décédée (profil démographique)
- Information sur la communauté (données démographiques et ressources de la communauté)
- Données du commissaire des incendies (cause, origine et circonstances de l’incendie)
- Données du coroner (renseignements médicaux pertinents concernant la victime, mode de décès)
- Données de pathologie judiciaire et d’anthropologie judiciaire (résultats de l’examen post mortem, dont la cause du décès)
Les données ont ensuite été recueillies auprès des entités suivantes : BCC (rapports d’enquêtes du coroner, rapports post mortem, rapports toxicologiques, rapports d’anthropologie judiciaire, rapports de police), BCI (rapports d’enquête d’incendies), SAC (profils des Premières Nations
La situation géographique des communautés a été examinée pour déterminer la proximité ainsi que l’accessibilité par la route tout au long de l’année des ressources et des services. Le fait qu’une municipalité ait signé une entente de service avec un tiers (ESAT) a servi d’indicateur que des services ou d’autres municipalités se trouvent à proximité. On a ainsi formé, aux fins de la présente analyse, trois catégories en fonction de la région géographique indiquée dans les profils des Premières Nations – ces profils étant des dossiers informatifs dressés sur le site Web d’Affaires autochtones et du Nord Canada – et de la présence ou l’absence d’ESAT :
- Communautés qui ont un accès routier toute l’année à un centre offrant des services et qui sont dotées d’une ESAT
- Communautés qui ont un accès routier toute l’année à un centre offrant des services et qui ne sont pas dotées d’une ESAT
- Communautés sans accès routier toute l’année à un centre offrant des services
Il était primordial de préserver la vie privée des défunts afin de ne pas causer plus de douleur aux familles frappées par la tragédie. Les données dans cette analyse ont donc été anonymisées.
On a procédé à une revue de la littérature pour faire ressortir les facteurs de risque d’incendie mortel déjà connus ainsi que ceux qui pourraient être propres aux peuples autochtones et aux communautés des Premières Nations.
Les données anonymisées ont ensuite été regroupées et étudiées afin de décrire les incendies, les structures et les personnes touchées, de même que les liens potentiels entre ces facteurs. Lorsque possible, les conclusions ont été comparées avec les données du commissaire des incendies de l’Ontario relatives aux incendies domestiques mortels en Ontario qui sont survenus ailleurs que dans des communautés des Premières Nations durant la même période.
Mortalité par le feu – Faits connus et revue de la littérature
Taux de mortalité associé aux incendies domestiques
Les facteurs de risque d’incendie et de décès par le feu ne sont pas les mêmes, et les éléments qui influencent les chances de survie n’ont pas nécessairement d’incidence sur la probabilité qu’un incendie survienne
Bien qu’on observe des différences entre les codes des incendies fédéral et provinciaux, une étude d’envergure canadienne a révélé que les appareils de cuisson représentaient la principale cause d’incendies domestiques, suivis par les équipements de chauffage et les actes criminels
En analysant les décès attribuables à des incendies survenus en Ontario, on constate que le tabagisme représente la principale cause d’incendie connue, suivi par les actes criminels et l’équipement de distribution électrique
Les incendies mortels se déclarent le plus souvent durant la nuit
L’absence de systèmes de sécurité des personnes (ex. : avertisseurs de fumée ou gicleurs) semble accroître le risque de décès
Des études ont déjà démontré que certains facteurs (comportementaux, démographiques et socio-économiques) contribuent au nombre de décès par le feu. Parmi ces facteurs, mentionnons l’âge (jeunes, aînés), le genre (masculin), le tabagisme, la consommation d’alcool (chez les jeunes adultes), la présence d’un handicap, la faiblesse du revenu, ou encore le fait de vivre seul ou dans un logement inadéquat
Des études ont rapporté des facteurs qui augmenteraient de façon importante les risques de mortalité ou de blessure par le feu chez les enfants. Par exemple, le niveau d’éducation de la mère; le statut socio-économique; la monoparentalité; la réglementation encadrant le logement; le fait d’habiter dans un logement inadéquat ou surpeuplé; le comportement (planification de l’évacuation, jeux avec le feu); l’état de fonctionnement des avertisseurs de fumée; l’exposition au tabagisme; la qualité de la supervision par les adultes; et l’historique d’intervention des services de protection de la jeunesse
L’inhalation de fumée et/ou les brûlures représentent la principale cause de décès lors d’incendies
On explique dans la littérature que les chances qu’une personne sorte d’un immeuble en flammes dépendent de ses capacités physiques et intellectuelles (un enfant aura ainsi moins de chances de s’en sortir seul), des tentatives d’extinction, des issues (potentiellement bloquées par la propagation des flammes ou par la fumée), de la distance jusqu’à l’issue et de la connaissance de l’environnement
Incendies et décès dans les communautés des Premières Nations
Les recherches démontrent que le taux de décès par le feu est plus élevé dans la population autochtone que dans le reste de la population. En 2007, la Société canadienne d’hypothèques et de logement
On observe par ailleurs dans les communautés autochtones de la Colombie-Britannique que les cigarettes et les sources de chauffage (feux de bois, chaufferettes, etc.) sont souvent la cause d’incendies résidentiels mortels
Le gouvernement fédéral a mené et mène encore certaines initiatives pour examiner la situation des incendies touchant les communautés des Premières Nations, notamment la Stratégie de protection des Premières nations contre les incendies 20102015
La littérature fait état d’un long historique d’insuffisance des ressources chez les communautés autochtones. Le rapport final de la Commission de vérité et réconciliation du Canada
« Les pensionnats ne sont pas bien construits et sont isolés en cas d’incendie. De nombreux pensionnats sont faits en bois. Les poêles à bois et au charbon utilisés pour chauffer les bâtiments peuvent projeter des étincelles susceptibles de causer un incendie. La chaleur est transmise d’une pièce à l’autre par des tuyaux qui sont eux-mêmes une source potentielle d’incendie. La plupart des écoles sont loin des sources d’électricité et, pendant des années, la majorité d’entre elles sont éclairées à l’aide de lampes à gaz
footnote 26 . »
« Au fil du temps, la plupart des écoles font l’acquisition de générateurs électriques, mais la mauvaise qualité des circuits cause souvent des incendies
footnote 26 . »
On fait état d’installations d’électricité et de plomberie ne satisfaisant pas aux exigences de sécurité incendie, d’issues de secours et de matériel de lutte contre les incendies inadéquats, d’entretien déficient des infrastructures, de surpeuplement ainsi que de pratiques dangereuses et interdites (par exemple le verrouillage des issues de secours)
Notes en bas de page
- note de bas de page[1] Retour au paragraphe Affaires Autochtones et du nord Canada. Profils des Premières Nations, Ottawa (Ontario), Sa Majesté la Reine du chef du Canada, 2019. [Cité le 20 décembre 2019.]
- note de bas de page[2] Retour au paragraphe Affaires Autochtones et du nord Canada. Population indienne inscrite selon le sexe et la résidence 2016, Ottawa (Ontario), Sa Majesté la Reine du chef du Canada, 2018. [Cité le 20 décembre 2019.]
- note de bas de page[3] Retour au paragraphe Statistique Canada. Profil du recensement, Recensement de 2016, Ottawa (Ontario), Sa Majesté la Reine du chef du Canada, 8 février 2017. [Mis à jour le 18 juin 2019; cité le 20 décembre 2019.]
- note de bas de page[4] Retour au paragraphe Statistique Canada. Profil du recensement, Recensement de 2016, Ottawa (Ontario), Sa Majesté la Reine du chef du Canada, 2019. [Cité le 20 décembre 2019.]
- note de bas de page[5] Retour au paragraphe Statistique Canada. Profil de la population autochtone, Recensement de 2016, Ottawa (Ontario), Sa Majesté la Reine du chef du Canada, 21 juin 2018. [Mis à jour le 18 juillet 2018; cité le 30 novembre 2019.]
- note de bas de page[6] Retour au paragraphe Allareddy, V., C. Peek-Asa, J. Yang, et C. Zwerling. « Risk factors for rural residential fires », The Journal of Rural Health, vol. 23, no 3 (été 2007), p.264-269.
- note de bas de page[7] Retour au paragraphe British Columbia Coroner Service Child Death Review Panel. A Review of fire-related deaths in children and youth 2005-2014, Colombie- Britannique, BCCS, mars 2016, p. 1-33.
- note de bas de page[8] Retour au paragraphe Jonsson A., C. Bonander, F. Nilson, et F. Huss. « The state of the residential fire fatality problem in Sweden: Epidemiology, risk factors, and event typologies », Journal of Safety Research, vol. 62 (2017), p. 89-100.
- note de bas de page[9] Retour au paragraphe Wijayasinghe, Mahendra. Fire losses in Canada, Alberta, Office of the Fire Commissioner, septembre 2011, p.1-68.
- note de bas de page[10] Retour au paragraphe Centre Canadien de la statistique juridique. Fire statistics in Canada, selected observations from the National Fire Information Database 2005 to 2014, Canada, Statistique Canada, septembre 2017, p. 1-82.
- note de bas de page[11] Retour au paragraphe Bureau du commissaire des incendies. Incendies mortels en Ontario : 10 ans 2008-2017, BCI, juillet 2019. [Cité le 20 décembre 2019.]
- note de bas de page[12] Retour au paragraphe Chen, Y.A., K. Bridgman-Acker, J. Edwards, et A.E. Lauwers. « Pediatric fire deaths in Ontario: retrospective study of behavioural, social, and environmental risk factors », Le médecin de famille canadien, vol. 57, no 5 (mai 2011), p. e169-177.
- note de bas de page[13] Retour au paragraphe British Columbia Coroner Service. Residential structure fire deaths in BC, 2007-2011, Colombie-Britannique, BCCS, 28 mars 2012, p. 1-23.
- note de bas de page[14] Retour au paragraphe Warda L., M. Tenenbein, et M.E.K. Moffatt. « House fire injury prevention update. Part I. A review of risk factors for fatal and non-fatal house fire injury », Injury Prevention, vol. 5 (1999), p. 145-150.
- note de bas de page[15] Retour au paragraphe Smith, Jennifer, Arpreet Dhinsa, Fahra RajabalI, Alex Zheng, Samantha Bruin, et Ian Pike. The Epidemiology of Residential Fires Among Children and Youth in Canada, Colombie-Britannique, BC Injury Research and Prevention Unit, février 2018, p. 1-51.
- note de bas de page[16] Retour au paragraphe Clare, Joe, et Hannah Kelly. Fire and at risk populations in Canada: analysis of the Canadian National Fire Information Database, Colombie-Britannique, Centre for Public Safety & Criminal Justice Research de l’Université Fraser Valley, décembre 2017, p. 1-29.
- note de bas de page[17] Retour au paragraphe Duncanson Mavis, Clint Ormsby, Papaarangi Reid, John Langley, et Alistair Woodward. Fire incidents resulting in deaths of New Zealanders aged 15-64 years 1991-1997, New Zealand Fire Service Commission Research, septembre 2001, rapport no 31, p. 1-37.
- note de bas de page[18] Retour au paragraphe Duncanson Mavis, Clint Ormsby, Papaarangi Reid, John Langley, et Alistair Woodward. Fire incidents resulting in deaths of New Zealanders aged 65 and older 1991-1997, New Zealand Fire Service Commission Research, mars 2001, rapport no 32, p. 1-27.
- note de bas de page[19] Retour au paragraphe Société Canadienne d’hypothèques et de logement. Prévention des incendies dans les collectivités autochtones, Canada, SCHL, octobre 2007, p. 1-4.
- note de bas de page[20] Retour au paragraphe Gilbert, M., M. Dawar, et R. Armour. « Fire-related deaths among Aboriginal people in British Columbia, 1991-2001 », Revue canadienne de santé publique, vol. 97, no 4 (juillet-août 2006), p. 300-304.
- note de bas de page[21] Retour au paragraphe Nishnawbe Aski nation. Submission to the Standing Committee on Indigenous and Northern Affairs: fire safety and emergency management in Indigenous communities, 5 décembre 2017, p. 1-18.
- note de bas de page[22] Retour au paragraphe Bureau du coroner en chef de l’Ontario. Coroners Verdict Explanation - Jury Recommendations: Goodwin–Wesley Inquest, 2009.
- note de bas de page[23] Retour au paragraphe Comité permanent des affaires autochtones et du nord. Naître des cendres : réinventer la sécurité-incendie et la gestion des urgences dans les collectivités autochtones, juin 2018.
- note de bas de page[24] Retour au paragraphe Affaires autochtones et développement du nord Canada. Stratégie de protection des Premières nations contre les incendies 2010-2015, Ottawa, AADNC, 30 juin 2010, p. 1-22.
- note de bas de page[25] Retour au paragraphe Affaires autochtones et du nord Canada. Stratégie commune de protection des Premières Nations contre les incendies (2016-2021), Ottawa, AANC, 2015.
- note de bas de page[26] Retour au paragraphe Commission de vérité et réconciliation du Canada. Pensionnats du Canada : L’histoire, partie 2 de 1939 à 2000. Montréal et Kingston, McGill- Queen’s University Press, 2015.