Raison d’être de l’analyse

À la suite de deux incendies dévastateurs en 2016, l’un dans la Première Nation de Pikangikum et l’autre, dans la Première Nation oneida de la Thames, le Bureau du coroner en chef de l’Ontario a été chargé d’examiner les décès par le feu survenus dans les communautés des Premières Nations. Ces fins tragiques ne sont pas des cas isolés. Dans leur foulée, plusieurs chefs et membres des Premières Nations ont demandé une enquête qui mettrait en lumière les possibles facteurs systémiques ayant pu contribuer à ce problème récurrent de mortalité par incendie. Des membres du Bureau du coroner en chef (BCC), des responsables de la région de l’Ontario à Services aux Autochtones Canada (SAC) et des représentants de communautés autochtones se sont réunis en décembre 2017 pour discuter de la stratégie à adopter afin d’établir un cadre pour bien comprendre ces tragédies. Il a été convenu que le BCC, le Bureau du commissaire des incendies (BCI) et le Service de médecine légale de l’Ontario (SMLO) allaient mettre sur pied le Groupe d’étude du coroner en chef de l’Ontario sur les décès dus aux incendies dans les collectivités des Premières Nations afin de diriger et d’encadrer l’analyse qui serait menée.

Intervenants

Un groupe central de membres du BCC et du BCI formait l’équipe de gouvernance principale, qui a établi l’orientation stratégique du projet. Au printemps 2018, le groupe de travail pour l’analyse a été constitué en réunissant des experts et intervenants d’horizons divers : BCC, BCI, SMLO, Ontario Native Fire Fighters Society, Police provinciale de l’Ontario, service du logement et de l’infrastructure de l’Nishnawbe Aski Nation, Division de la justice pour les Autochtones du ministère du Procureur général et SAC. Puis, en 2019, un groupe consultatif composé d’aînés et de gardiens du savoir issus de six communautés frappées par de multiples incendies mortels a été mis sur pied. Ce groupe consultatif a orienté le groupe de travail pour veiller à ce que l’analyse soit réalisée avec respect et donne leur place aux voix et aux perspectives des communautés des Premières Nations.

Renseignements sur le BCC et le BCI

En Ontario, la loi exige que l’on enquête sur toutes les morts non naturelles, tâche qui revient au BCC et au SMLO. Ceux-ci mènent les investigations et enquêtes pour rassembler de l’information sur les circonstances de ces décès. L’objectif est d’une part d’identifier le défunt, le moment et l’endroit de sa mort ainsi que la cause médicale et le mode de décès, et d’autre part, de potentiellement faire des recommandations pour protéger le public et éviter si possible d’autres pertes de vies. Dans le cadre de l’enquête, toute personne morte dans un incendie subit un examen post mortem. Lorsque c’est possible, on procède une analyse toxicologique pour déterminer la concentration de monoxyde de carbone et la présence de toute autre substance.

Les enquêtes du BCI sur les incendies mortels et non mortels dans les communautés des Premières Nations en Ontario sont menées en conjonction avec les enquêtes d’autres organismes, comme le Bureau du coroner en chef et les services de police; parfois, le BCI peut aussi être invité à enquêter par le chef et le conseil de la communauté.

Une enquête du BCI peut établir la cause, l’origine et les circonstances d’un incendie ou d’une explosion. Toutes ces enquêtes sont menées avec rigueur scientifique et appliquent une méthodologie uniforme afin d’assurer la fiabilité et la validité des conclusions. Les conclusions des enquêtes du BCI sur les incendies peuvent être utilisées pour orienter les programmes de sensibilisation, d’inspection, d’intervention en cas d’urgence et de lutte contre les incendies dans le but de réduire le risque de décès, de blessures et de pertes matérielles causés par le feu.

Le BCI recommande que les services municipaux de sécurité incendie se concentrent sur les trois lignes de défense :

Ligne 1 : Éducation du public à l’égard de la sécurité incendie

Ligne 2 : Application des normes de sécurité incendie

Ligne 3 : Intervention en cas d’urgence (lutte contre les incendies)

Depuis le 1er juillet 2014, toutes les municipalités doivent procéder à une évaluation des risques présents dans la collectivité comme le stipule le Règlement de l’Ontario 378/18, pris en application de la Loi de 1997 sur la prévention et la protection contre l’incendie. Cette évaluation sert à étayer les décisions relatives aux services de sécurité incendie. Lorsqu’elles établissent leurs niveaux de service, les municipalités sont fortement encouragées à tenir compte des trois lignes de défense du BCI.

Pour aider les municipalités à appliquer ce règlement, le BCI a préparé et publié sur son site un guide et des exemples de feuilles de travail.

But du Groupe d’étude

Le but du Groupe d’étude du coroner en chef de l’Ontario sur les décès dus aux incendies dans les collectivités des Premières Nations (CCO-DICPN) était de recueillir des données et de l’information pour comprendre les tenants et aboutissants des incendies mortels survenus dans les communautés des Premières Nations. Les conclusions seront transmises, en premier lieu, aux communautés des Premières Nations, et en second lieu, aux autres parties intéressées afin de cibler les facteurs et lacunes communautaires et systémiques ayant eu une incidence directe ou indirecte sur la mortalité par le feu dans ces collectivités. La diffusion des conclusions servira aussi à orienter l’élaboration de programmes et de politiques, et à améliorer la sécurité incendie et la prévention des incendies dans les communautés des Premières Nations. Le CCO-DICPN a aussi établi, sous la forme de sa fiche de renseignement sur les incendies dans les communautés des Premières Nations, un instrument qui permet de transmettre l’information tirée des enquêtes sur les décès par le feu. Cette fiche est un outil qui permet la collecte et la diffusion de renseignements tirés des enquêtes et peut servir à l’analyse comparative de tout décès par le feu à survenir subséquemment.

Objet de l’analyse

Le CCO-DICPN s’est penché sur les décès par le feu survenus dans les communautés des Premières Nations de l’Ontario sur une période de 10 ans, soit de 2008 à 2017. Il a étudié 56 décès causés par un total de 29 incendies ayant frappé 20 communautés en Ontario. L’analyse n’a pas tenu compte des incendies non mortels qui ont eu lieu dans les communautés des Premières Nations.

Le CCO-DICPN n’a pas fait de recommandations ni élaboré de politiques ou de stratégies. Les données et l’information recueillies dans le cadre de cette analyse orienteront et alimenteront plutôt le travail des communautés des Premières Nations et des autres intervenants qui pourront recommander et élaborer des politiques et des stratégies qui visent à prévenir de nouvelles tragédies.

Nature et méthode de l’analyse

Les cas ont été sélectionnés pour l’analyse par l’épluchage du système de gestion des données du BCC (Système d’information des coroners). Tous les décès dans un incendie de structure survenus dans des communautés des Premières Nations ont été retenus, puis contrevérifiés dans le Système de rapport d’enquête d’incendies du BCI pour garantir que tous les cas pertinents étaient pris en compte dans l’analyse.

On a ensuite élaboré une fiche de renseignement pour colliger les données servant à l’analyse des décès par le feu dans les communautés des Premières Nations de l’Ontario. La fiche comprend les éléments suivants :

  • Information sur la personne décédée (profil démographique)
  • Information sur la communauté (données démographiques et ressources de la communauté)
  • Données du commissaire des incendies (cause, origine et circonstances de l’incendie)
  • Données du coroner (renseignements médicaux pertinents concernant la victime, mode de décès)
  • Données de pathologie judiciaire et d’anthropologie judiciaire (résultats de l’examen post mortem, dont la cause du décès)

Les données ont ensuite été recueillies auprès des entités suivantes : BCC (rapports d’enquêtes du coroner, rapports post mortem, rapports toxicologiques, rapports d’anthropologie judiciaire, rapports de police), BCI (rapports d’enquête d’incendies), SAC (profils des Premières Nationsfootnote 1, population indienne inscritefootnote 2, rapports sur la condition des biens), Statistique Canada (recensementfootnote 3footnote 4footnote 5 ), Nishnawbe Aski Nation, Sioux Lookout Area Aboriginal Management Board. Des données ont également été transmises par les communautés elles-mêmes.

La situation géographique des communautés a été examinée pour déterminer la proximité ainsi que l’accessibilité par la route tout au long de l’année des ressources et des services. Le fait qu’une municipalité ait signé une entente de service avec un tiers (ESAT) a servi d’indicateur que des services ou d’autres municipalités se trouvent à proximité. On a ainsi formé, aux fins de la présente analyse, trois catégories en fonction de la région géographique indiquée dans les profils des Premières Nations – ces profils étant des dossiers informatifs dressés sur le site Web d’Affaires autochtones et du Nord Canada – et de la présence ou l’absence d’ESAT :

  • Communautés qui ont un accès routier toute l’année à un centre offrant des services et qui sont dotées d’une ESAT
  • Communautés qui ont un accès routier toute l’année à un centre offrant des services et qui ne sont pas dotées d’une ESAT
  • Communautés sans accès routier toute l’année à un centre offrant des services

Il était primordial de préserver la vie privée des défunts afin de ne pas causer plus de douleur aux familles frappées par la tragédie. Les données dans cette analyse ont donc été anonymisées.

On a procédé à une revue de la littérature pour faire ressortir les facteurs de risque d’incendie mortel déjà connus ainsi que ceux qui pourraient être propres aux peuples autochtones et aux communautés des Premières Nations.

Les données anonymisées ont ensuite été regroupées et étudiées afin de décrire les incendies, les structures et les personnes touchées, de même que les liens potentiels entre ces facteurs. Lorsque possible, les conclusions ont été comparées avec les données du commissaire des incendies de l’Ontario relatives aux incendies domestiques mortels en Ontario qui sont survenus ailleurs que dans des communautés des Premières Nations durant la même période.

Mortalité par le feu – Faits connus et revue de la littérature

Taux de mortalité associé aux incendies domestiques

Les facteurs de risque d’incendie et de décès par le feu ne sont pas les mêmes, et les éléments qui influencent les chances de survie n’ont pas nécessairement d’incidence sur la probabilité qu’un incendie surviennefootnote 6. Les résidences en zone rurale sont souvent isolées et n’ont pas un bon accès aux services de sécurité incendie. On y recense d’ailleurs davantage d’incendies domestiques dont le taux de mortalité est élevéfootnote 6footnote 7footnote 8 . Une étude menée par Allareddy et coll.footnote 6 a démontré qu’on avait aussi plus souvent recours à de l’équipement de chauffage d’appoint dans les résidences en milieu rural qu’en milieu urbain.

Bien qu’on observe des différences entre les codes des incendies fédéral et provinciaux, une étude d’envergure canadienne a révélé que les appareils de cuisson représentaient la principale cause d’incendies domestiques, suivis par les équipements de chauffage et les actes criminelsfootnote 9; des données semblables à celles recensées aux États-Unisfootnote 9. Cette même étude a conclu qu’au Canada, la plupart des décès dans les incendies résidentiels dont la cause a pu être établie sont attribuables – en ordre d’importance – au tabagisme, aux actes criminels et aux appareils de cuissonfootnote 9. On observe aussi cette corrélation des incendies mortels avec les accessoires pour fumeurs et appareils de cuisson ailleurs qu’au Canada, comme en témoigne l’étude de Jonsson et coll.footnote 8 menée en Suède. Une étude du Centre canadien de la statistique juridiquefootnote 10 a établi, d’après les données disponibles pour cinq provinces et territoires du Canada, que la principale source des incendies résidentiels était les appareils de cuisson (fours, friteuses…), suivis de près par les accessoires pour fumeurs et les flammes nues, puis par les équipements de chauffage et de distribution électrique.

En analysant les décès attribuables à des incendies survenus en Ontario, on constate que le tabagisme représente la principale cause d’incendie connue, suivi par les actes criminels et l’équipement de distribution électriquefootnote 9. On estime que la principale cause de décès dans les cas d’incendie est l’asphyxie (empoisonnement au monoxyde de carbone et au cyanure d’hydrogène), suivie par les complications dues à des brûlures ou à un ébouillantagefootnote 9. Du côté de la source d’inflammation des incendies résidentiels recensés en Ontario en 2014, on observait la même tendance : d’abord les appareils de cuisson, puis les accessoires pour fumeurs et les flammes nues, et ensuite les équipements de chauffage et de distribution électriquefootnote 10. Durant l’intervalle 2008­2017, on observait de légères différences; la source d’inflammation signalée dans les cas d’incendies résidentiels y était plutôt, en ordre, les articles pour fumeurs allumés, les actes criminels et les appareils de cuissonfootnote 11. Chez les enfants et les jeunes de l’Ontario, le jeu avec le feu et les défaillances électriques sont les deux principales causes de décès par le feu, suivies des bougies laissées sans surveillance, des feux de cuisson et des feux associés au tabagisme. Par contre, dans 28 % des cas, aucune cause n’avait été identifiéefootnote 12.

Les incendies mortels se déclarent le plus souvent durant la nuitfootnote 7 footnote 8footnote 12footnote 13footnote 14. Dans leur étude de la mortalité infantile par le feu, Chen et coll.footnote 12 ont a découvert que les incendies nocturnes étaient le plus souvent attribuables à des défaillances électriques et à des bougies laissées sans surveillance. Les incendies diurnes étaient, quant à eux, plus souvent attribuables à des fours et à des jeux non supervisés avec le feufootnote 12. Une analyse des décès d’enfants et de jeunes survenus lors d’incendies entre 2005 et 2014 menée par le bureau du coroner de la Colombie-Britanniquefootnote 7 a révélé que les incendies résidentiels mortels étaient plus fréquents durant les mois plus froids.

L’absence de systèmes de sécurité des personnes (ex. : avertisseurs de fumée ou gicleurs) semble accroître le risque de décèsfootnote 8footnote 13footnote 15. Dans les résidences qui sont équipées d’avertisseurs de fumée, c’est plutôt l’état de fonctionnement de ces appareils qui constitue un facteur de risquefootnote 12footnote 13footnote 16.

Des études ont déjà démontré que certains facteurs (comportementaux, démographiques et socio-économiques) contribuent au nombre de décès par le feu. Parmi ces facteurs, mentionnons l’âge (jeunes, aînés), le genre (masculin), le tabagisme, la consommation d’alcool (chez les jeunes adultes), la présence d’un handicap, la faiblesse du revenu, ou encore le fait de vivre seul ou dans un logement inadéquatfootnote 6footnote 7footnote 8footnote 13footnote 14footnote 15footnote 16footnote 17footnote 18.

Des études ont rapporté des facteurs qui augmenteraient de façon importante les risques de mortalité ou de blessure par le feu chez les enfants. Par exemple, le niveau d’éducation de la mère; le statut socio-économique; la monoparentalité; la réglementation encadrant le logement; le fait d’habiter dans un logement inadéquat ou surpeuplé; le comportement (planification de l’évacuation, jeux avec le feu); l’état de fonctionnement des avertisseurs de fumée; l’exposition au tabagisme; la qualité de la supervision par les adultes; et l’historique d’intervention des services de protection de la jeunessefootnote 7footnote 12footnote 16. Les adultes responsables dans les familles défavorisées sont plus susceptibles de désarmer un avertisseur de fumée fonctionnel par irritation contre les fausses alarmes (déclenchées par de la nourriture brûlée ou le tabagisme dans un espace confiné)footnote 12.

L’inhalation de fumée et/ou les brûlures représentent la principale cause de décès lors d’incendiesfootnote 8footnote 10.

On explique dans la littérature que les chances qu’une personne sorte d’un immeuble en flammes dépendent de ses capacités physiques et intellectuelles (un enfant aura ainsi moins de chances de s’en sortir seul), des tentatives d’extinction, des issues (potentiellement bloquées par la propagation des flammes ou par la fumée), de la distance jusqu’à l’issue et de la connaissance de l’environnementfootnote 7footnote 10.

Incendies et décès dans les communautés des Premières Nations

Les recherches démontrent que le taux de décès par le feu est plus élevé dans la population autochtone que dans le reste de la population. En 2007, la Société canadienne d’hypothèques et de logementfootnote 19 a révélé que, dans les Premières Nations, les taux d’incidents et de mortalité associés au feu par habitant étaient, respectivement, 2,4 fois et 10,4 fois plus élevés que ceux que l’on observe dans le reste de la population canadienne. Des recherches menées en Colombie-Britannique entre 2006 et 2011 ont mis en évidence un taux de 36,5 décès pour 1 000 incendies d’immeubles résidentiels dans les communautés des Premières Nations, taux qui est de 15,1 dans le reste de la population de cette provincefootnote 7. Le bureau du coroner de la Colombie-Britanniquefootnote 13 a établi qu’entre 2007 et 2011, les Autochtones étaient quatre fois plus à risque de mourir dans un incendie résidentiel que le reste de la population, et que la moyenne d’âge des victimes chez eux était inférieure de 20 ans par rapport à celle du reste de la population. Parmi ces décès, 40 % ont eu lieu sur des terres de réserve canadiennesfootnote 13. Quant aux taux de décès en fonction de l’âge, Gilbert et coll.footnote 20 ont constaté qu’en Colombie-Britannique, ils étaient supérieurs pour tous les groupes d’âge chez les Autochtones inscrits comme Indiens d’après la Loi sur les Indiens. Les peuples autochtones d’autres pays font aussi face à de plus hauts taux de mortalité associés au feu que le reste de la population. Par exemple, en Nouvelle-Zélande, le taux de mortalité associé aux incendies était cinq fois plus élevé chez les Maoris de 15 à 64 ans que dans le reste de la population du même âge.footnote 17

On observe par ailleurs dans les communautés autochtones de la Colombie-Britannique que les cigarettes et les sources de chauffage (feux de bois, chaufferettes, etc.) sont souvent la cause d’incendies résidentiels mortelsfootnote 20. On recense d’ailleurs plusieurs autres causes de décès par le feu, dont le manque de mécanismes d’application des codes du bâtiment et des incendies; l’inadéquation ou le surpeuplement des logements; l’usage répandu des poêles à bois (qui ne sont pas toujours installés ou entretenus convenablement); les jeunes qui jouent avec le feu; l’absence de systèmes de sécurité des personnes fonctionnels (avertisseurs de fumée, extincteurs, gicleurs, etc.); et l’inadéquation ou l’inaccessibilité des services de protection incendiefootnote 19footnote 21footnote 22footnote 23. Gilbert et coll.footnote 20 ont aussi relevé chez les Autochtones des facteurs de risque d’incendies mortels qui n’ont pas été relevés dans les autres populations, notamment l’existence de maisons abandonnées ou traditionnelles et l’utilisation de lanternes au propane (par manque d’accès au réseau électrique).

Le gouvernement fédéral a mené et mène encore certaines initiatives pour examiner la situation des incendies touchant les communautés des Premières Nations, notamment la Stratégie de protection des Premières nations contre les incendies 2010­2015footnote 24, la Stratégie commune de protection des Premières Nations contre les incendies (2016­2021)footnote 25 et Naître des cendresfootnote 23. En ce qui concerne la diffusion de l’information et la sensibilisation dans les communautés des Premières Nations, on connaît le rôle important que jouent les programmes d’enseignement public et de prévention des incendies. On note enfin des disparités entre les protocoles d’inspection de sécurité incendie des différentes communautésfootnote 21 ainsi que des problèmes de financement des services de sécurité incendie, qui n’arrivent pas toujours à répondre aux besoins locauxfootnote 23.

La littérature fait état d’un long historique d’insuffisance des ressources chez les communautés autochtones. Le rapport final de la Commission de vérité et réconciliation du Canadafootnote 26 explique que, durant la majeure partie de leur existence, les pensionnats du pays n’étaient pas soumis aux réglementations de sécurité incendie en vigueur.

« Les pensionnats ne sont pas bien construits et sont isolés en cas d’incendie. De nombreux pensionnats sont faits en bois. Les poêles à bois et au charbon utilisés pour chauffer les bâtiments peuvent projeter des étincelles susceptibles de causer un incendie. La chaleur est transmise d’une pièce à l’autre par des tuyaux qui sont eux-mêmes une source potentielle d’incendie. La plupart des écoles sont loin des sources d’électricité et, pendant des années, la majorité d’entre elles sont éclairées à l’aide de lampes à gazfootnote 26. »

« Au fil du temps, la plupart des écoles font l’acquisition de générateurs électriques, mais la mauvaise qualité des circuits cause souvent des incendiesfootnote 26. »

On fait état d’installations d’électricité et de plomberie ne satisfaisant pas aux exigences de sécurité incendie, d’issues de secours et de matériel de lutte contre les incendies inadéquats, d’entretien déficient des infrastructures, de surpeuplement ainsi que de pratiques dangereuses et interdites (par exemple le verrouillage des issues de secours)footnote 26. Si nombre de ces facteurs avaient été relevés par des responsables du ministère des Affaires indiennes, peu d’actions ont été poséesfootnote 26. « [P]our des raisons d’économie, les autorités canadiennes mettent en danger la vie des élèves et des employés pendant près de [six décennies]footnote 26. » Il a fallu attendre après les années 1940 pour constater une diminution du nombre de décès chez les enfants forcés de fréquenter les pensionnats, attribuable en partie à de nouveaux bâtiments mieux protégés contre les incendiesfootnote 26.


Notes en bas de page