Partie 4 : Le cycle de planification coordonnée des services

Les organismes de coordination doivent travailler avec leurs partenaires à fournir ce qui suit d’une manière claire et uniforme :

Texte alternatif de l’infographie

Diagramme montrant les neuf étapes du cycle de la planification coordonnée des services. Les étapes sont disposées autour de la silhouette d’un parent qui tient un enfant par la main. Sous le parent et l’enfant, une légende indique que les besoins de la famille déterminent l’intensité des services et l’allure à laquelle le cycle se déroule.

1. Aiguillage
   • Cette première étape se déroule à l’extérieur du cercle, car elle montre par quel moyen les familles entrent dans le cycle de la planification coordonnée des services. Une flèche pointe vers l’étape 2 : Admission et évaluation dans le cycle.
2. Admission et évaluation
3. Détermination des points forts et des besoins
4. Désignation d’un coordinateur de la planification des services
5. Établissement et hiérarchisation des objectifs
6. Désignation des équipes de fournisseurs
7. Élaboration ou mise à jour du plan des services coordonnés
8. Documentation du plan et transmission aux fournisseurs
9. Les services et les objectifs sont surveillés
   • Cette étape est suivie d’une flèche qui pointe vers l’étape 2 : Admission et évaluation, pour montrer la continuation du cercle.

Le dossier d’une famille peut être rendu inactif en tout temps pendant le cycle si la famille et le fournisseur de services déterminent que la famille n’a plus besoin de la planification coordonnée des services.

Une famille peut demander de nouveau une planification coordonnée des services si de nouveaux besoins apparaissent ou si sa situation change.

Ce qui suit décrit plus en détail le cycle de services coordonné, les principales étapes de la mise en œuvre de la planification coordonnée des services. Cette section illustre l’expérience courante du service qu’une famille devrait pouvoir attendre de la planification coordonnée des services dans toute la province.

retour en haut

1. Aiguillages vers la planification coordonnée des services

Les aiguillages vers la planification coordonnée des services peuvent être effectués à tout moment lorsqu’il est reconnu que les besoins d’un enfant/jeune sont multiples et/ou complexes. Ceci pourrait avoir lieu :

• tôt au cours du processus, lorsque les préoccupations relatives à la déficience sont déterminées;
• lorsque la situation de la famille change, lorsque de nouveaux besoins sont constatés ou lorsque de nouveaux services sont ajoutés.

Lorsqu’un fournisseur de services aux enfants ayant des besoins particuliers (et/ou un partenaire du secteur en général comme les fournisseurs de services de la santé et du développement des enfants, de soins de santé et de services de garde d’enfants ainsi que les éducateurs) reconnaît qu’une famille peut avoir besoin de la planification coordonnée des services, il doit expliquer ce qu’est la planification coordonnée des services et dire pourquoi elle serait avantageuse pour la famille. Pour les familles que cela intéresse, et avec leur consentement, leurs renseignements seront communiqués à l’organisme de coordination pour l’admission dans le cadre d’un aiguillage chaleureux. Les familles peuvent également se diriger elles-mêmes vers la planification coordonnée des services.

Les aiguillages consisteront, entre autres, à échanger des renseignements sur l’enfant et la famille avec leur consentement afin de réduire au minimum le besoin pour la famille de répéter son histoire. Ces renseignements doivent comprendre au minimum :

• de l’information de base sur la famille (noms, coordonnées);
• de l’information sur les forces, les besoins et la situation;
• des renseignements sur les forces et les besoins de l’enfant/du jeune et les services dont il bénéficie.

Les aiguillages vers la planification coordonnée des services devraient se faire parallèlement aux aiguillages vers d’autres services, surtout en cas de délai d’attente de la planification coordonnée des services. Le fait d’être aiguillée vers la planification coordonnée des services ne doit pas empêcher une famille d’accéder à d’autres services nécessaires. La planification coordonnée des services n’est pas un point ou un contrôleur d’accès obligatoire et il n’appartient pas aux coordonnatrices et coordonnateurs de la planification des services de déterminer l’admissibilité à d’autres programmes^{footnote 4[4]}.

retour en haut

2. Accueil et évaluation

Lorsqu’une famille sera dirigée vers la planification coordonnée des services, elle sera évaluée pour déterminer si elle doit recevoir une planification coordonnée des services et à quelle intensité.

L’organisme de coordination établira une procédure d’admission qui permettra à une coordonnatrice ou un coordonnateur de la planification de services et/ou à une autre personne formée de travailler avec la famille pour évaluer ses besoins et déterminer si elle devrait recevoir une planification coordonnée des services (se reporter à la Partie 3 pour plus de détails sur les caractéristiques de l’enfant/du jeune et de la famille dont il faut tenir compte pour prendre cette décision).

Intensité du service

La planification coordonnée des services sera offerte à différents niveaux d’intensité. Lorsqu’il est déterminé si une famille doit recevoir une planification coordonnée des services, l’intensité à laquelle le service sera fourni doit également être déterminée (en s’appuyant sur les besoins de la famille, sur ses forces et sa capacité) :

• Brefs soutiens – p. ex., un plan de services coordonné élaboré et de brefs soutiens en temps limité offerts par une coordonnatrice ou un coordonnateur de la planification des services.
• Soutien intermittent – p. ex., un niveau plus intensif de soutien pendant les transitions et moins d’intensité à d’autres moments.
• Soutiens continus

Les décisions concernant la fréquence de la participation de la coordonnatrice ou du coordonnateur de la planification des services ainsi que la fréquence de l’examen et de la mise à jour du plan de services coordonné seront prises conjointement par l’enfant/le jeune, sa famille et la coordonnatrice ou le coordonnateur de la planification des services.

La capacité de la famille peut également changer avec le temps. Certaines familles développeront la capacité et l’intérêt de coordonner leurs propres services tandis que d’autres peuvent accéder à la planification coordonnée des services pour la première fois suite à une transition ou à un changement dans la situation de la famille.

retour en haut

3. Les forces et les besoins de la famille sont cernés

L’enfant/le jeune et sa famille sont au cœur de la planification coordonnée des services. Quand un plan est lancé, la coordonnatrice ou le coordonnateur de la planification des services recueillera des renseignements pertinents sur l’enfant/le jeune et sa famille en employant les méthodes suivantes :

• discussions avec l’enfant/le jeune et la famille;
• communication de renseignements par d’autres fournisseurs de services;
• réalisation d’une évaluation des forces et des besoins.

Une approche axée sur les forces sera utilisée pour éclairer l’élaboration du plan de services coordonné, y compris les domaines dans lesquels l’enfant/le jeune et sa famille ont des forces et les domaines dans lesquels ils pourraient bénéficier d’un soutien. Il peut s’agir de forces fonctionnelles comme les aptitudes comportementales et les aptitudes à la résolution de problèmes ou de forces familiales, culturelles et communautaires, par exemple, la participation des membres de la famille élargie. Les liens d’une famille avec une communauté culturelle telle qu’une communauté autochtone (Premières Nations, Métis et Inuits), y compris une collectivité autochtone en milieu urbain, devraient être cernés lors de l’évaluation des forces en vue d’éclairer le processus de planification coordonnée des services.

Les forces et les besoins de la famille doivent être surveillés et mis à jour régulièrement. Comme les besoins et les forces d’une famille changent avec le temps, l’intensité à laquelle la planification coordonnée des services est offerte peut être ajustée.

retour en haut

4. Désigner une coordonnatrice ou un coordonnateur de la planification des services

La relation avec la coordonnatrice ou le coordonnateur de la planification des services peut se développer dans le cadre du processus d’établissement des objectifs et d’évaluation des besoins et des forces. Quand une famille est prête à établir des objectifs, une coordonnatrice ou un coordonnateur de la planification des services doit être officiellement désignée/nommée. La désignation ou la nomination de la coordonnatrice ou du coordonnateur de la planification des services doit tenir compte :

• des préférences de la famille;
• des relations existantes;
• de l’évaluation de ses besoins (parce qu’une expérience ou des compétences particulières peuvent être nécessaires);
• d’autres facteurs (p. ex., les besoins linguistiques ou culturels).

Les familles doivent être informées de l’identité de leur coordonnatrice ou coordonnateur de la planification des services et de son rôle et que c’est à cette personne qu’elles doivent s’adresser en premier lieu si elles ont des questions sur le plan.

retour en haut

5. Les objectifs de la famille (et/ou de l’enfant/du jeune) sont fixés et hiérarchisés

La situation, les préférences et les objectifs de la famille, et le fait que c’est elle qui connaît vraiment bien l’enfant/le jeune, seront le fondement de la planification. L’opinion de l’enfant/du jeune, ses préférences et ses objectifs seront également au cœur de la planification coordonnée des services, surtout à mesure que les enfants grandissent et font la transition vers l’âge adulte.

Les objectifs seront fixés en fonction de ce que la famille et/ou l’enfant/le jeune perçoit comme étant le plus important. Les objectifs peuvent se rapporter à des activités précises, à des thérapies ou à d’autres sphères du développement (p. ex. se nourrir seul, assister à une fête d’anniversaire). La priorité des objectifs peut également être établie en fonction de ce qui est le plus urgent pour la famille.

L’enfant/le jeune et sa famille peuvent fixer leurs premiers objectifs en collaboration avec la coordonnatrice ou le coordonnateur de la planification des services ou avec toute l’équipe de fournisseurs. Les familles et/ou les enfants/jeunes (le cas échéant) prendront la décision finale quant à savoir quels objectifs seront inclus dans le plan.

retour en haut

6. L’équipe de fournisseurs est mise sur pied

Une réunion d’équipe peut s’avérer nécessaire pour élaborer le plan.

Les membres de la famille (parents/tuteurs) et l’enfant/le jeune, le cas échéant, sont des partenaires essentiels de la planification coordonnée des services et doivent être reconnus en tant que membres de l’équipe et égaux. Avec le consentement de la famille et/ou de l’enfant/du jeune, l’équipe peut comprendre des fournisseurs de l’extérieur des secteurs aux services à l’enfance, p. ex. de l’école, des soins de santé, du bien-être de l’enfance. Voici des exemples des fournisseurs de services qui peuvent être inclus :

• orthophonistes
• thérapeutes du comportement
• ergothérapeutes
• enseignantes ou enseignants de l’enfance en difficulté ou autres éducatrices ou éducateurs
• travailleuses sociales ou travailleurs sociaux
• coordonnatrice ou coordonnateur des soins de santé

Tous les professionnels qui travaillent à offrir des services à l’enfant n’ont pas besoin d’assister aux réunions, selon les circonstances, les besoins de l’enfant ou du jeune et la préférence de la famille. Il incombera à la famille et/ou à l’enfant/au jeune de décider quels sont les fournisseurs de services qui seront invités à la réunion.

La réunion d’équipe doit avoir lieu à un endroit accessible à la famille et où elle se sentira à l’aise. Des mesures d’aide à la participation de la famille (p. ex., interprète, personne de soutien, services de conférence) devraient être disponibles. Les familles sont des membres essentiels de l’équipe, car elles peuvent fournir des renseignements sur les intérêts, les forces, les besoins et l’histoire de l’enfant ou du jeune qui serviront de base au plan.

retour en haut

7. Élaboration d’un plan de services coordonné

Le plan de services coordonné est un document écrit pour un enfant/jeune ayant des besoins particuliers multiples et/ou complexes et pour sa famille, ainsi que pour tous les fournisseurs de services qui s’occupent de l’enfant/du jeune. Le plan de services coordonné doit contenir pour le moins ce qui suit :

• des renseignements généraux sur l’enfant/le jeune et la famille
• des renseignements sur les forces, les besoins et les intérêts de l’enfant/du jeune et de la famille
• la vision/les priorités de l’enfant/du jeune et de la famille (p. ex. qu’est-ce qui compte le plus pour l’enfant/le jeune et la famille; quelles sont leurs aspirations à long terme?)
• la liste des fournisseurs membres de l’équipe/des organismes qui prennent part à la prestation des services à l’enfant/au jeune et leurs rôles
• les objectifs, comment chacun des objectifs sera atteint et qui est responsable de quelle action

Les familles et/ou l’enfant/le jeune doivent pouvoir décider des services qui seront inclus dans le plan avec l’appui de la coordonnatrice ou du coordonnateur de la planification des services. Le plan de services coordonné doit être conçu pour inclure tous les types de service dont l’enfant ou le jeune aura besoin ou qui lui seraient bénéfiques^{footnote 5[5]}. Le plan de services coordonné complète les plans de traitement individuels en présentant une vue globale de l’enfant/du jeune et de sa famille.

Les familles peuvent s’attendre à ce que leur plan de services coordonné soit un document évolutif qui grandira et se développera avec leur enfant/jeune. Le plan appartient à la famille, et la coordonnatrice ou le coordonnateur de la planification des services en assure le suivi au nom de la famille et travaille avec elle pour mettre le plan à jour. Les besoins et les objectifs des enfants/jeunes et des familles changeront avec le temps, de sorte que leur plan de services coordonné changera aussi.

Les objectifs et la vision du plan de services coordonné doivent éclairer et être éclairés par la planification des services, des soutiens et des services à l’enfance en difficulté, y compris le plan d’enseignement individualisé^{footnote 6[6]}.

Les services sont planifiés en vue de l’atteinte des objectifs

Les familles et/ou l’enfant/le jeune doivent clairement comprendre comment les services sont planifiés pour atteindre les objectifs convenus. Les fournisseurs sont encouragés à établir des liens entre les services et à les expliquer à la famille et/ou à l’enfant/au jeune. Les fournisseurs de services détermineront les services qu’ils fourniront en fonction des exigences relatives aux politiques/programmes et de leur jugement clinique.

Les coordonnatrices ou coordonnateurs de la planification des services travailleront avec l’enfant/le jeune, les familles et les fournisseurs à s’assurer que les familles aient l’information dont elles ont besoin pour prendre des décisions éclairées au sujet des services. La coordonnatrice ou le coordonnateur de la planification des services a la responsabilité de comprendre, surveiller et documenter la façon dont les services contribueront à l’atteinte des objectifs classés en ordre de priorité.

La planification coordonnée des services sera axée sur les besoins de l’enfant/du jeune ayant des besoins particuliers complexes et/ou multiples. Toutefois, les coordonnatrices et coordonnateurs de la planification des services doivent être conscients des autres besoins de la famille et doivent pouvoir aiguiller les familles vers des services pertinents. La coordonnatrice ou le coordonnateur de la planification des services est libre de fournir une assistance à la famille pour aider l’enfant ou le jeune à atteindre ses objectifs, mais la coordonnatrice ou le coordonnateur n’est pas tenu(e) de coordonner des services en dehors du cadre de la planification coordonnée des services.

retour en haut

8. Le plan est présenté à la famille et aux fournisseurs

Une fois que le plan de services coordonné a été documenté, le plan sera communiqué à l’enfant/au jeune et à sa famille. C’est à la famille et/ou à l’enfant/au jeune qu’il appartient de décider qui pourra voir le plan ou certaines parties de celui-ci.

Avec le consentement de la famille, la coordonnatrice ou le coordonnateur de la planification des services a pour responsabilité de veiller à ce que le plan de services coordonné soit présenté aux fournisseurs de services concernés. Les coordonnatrices ou les coordonnateurs de la planification des services ont la responsabilité de communiquer les besoins et les forces de l’enfant/du jeune et les objectifs et les priorités de la famille/du jeune, avec leur consentement, aux fournisseurs de services et aux éducateurs.

retour en haut

9. Les services et les objectifs sont surveillés

En plus de communiquer régulièrement avec les familles, les fournisseurs de services doivent informer les familles qu’elles peuvent communiquer avec la coordonnatrice ou le coordonnateur de la planification des services pour :

• poser des questions sur le plan;
• proposer des modifications au plan;
• aviser que leurs objectifs ont changé;
• demander du soutien supplémentaire;
• faire une demande pour un nouveau service.

Les coordonnatrices et coordonnateurs de la planification des services feront des aiguillages/établiront des liens à mesure que de nouveaux besoins et d’éventuels soutiens sont cernés et/ou convoqueront des réunions avec les fournisseurs de services quand la famille indique que ses objectifs ont changé ou que des modifications au plan s’imposent. Dans la mesure du possible, la coordonnatrice ou le coordonnateur de la planification des services doit échanger avec le fournisseur au nom de la famille et faciliter l’aiguillage chaleureux.

Le plan de services coordonné sera examiné avec l’enfant/le jeune et la famille au moins tous les six mois. Les objectifs seront réexaminés et confirmés ou révisés chaque fois que le plan est réexaminé.

Certaines familles ont besoin de mises à jour plus fréquentes à différents moments. Les plans doivent être mis à jour plus fréquemment durant les périodes de transition relativement à la situation de l’enfant/du jeune ou aux services dont il bénéficie, par exemple, lors de la transition vers l’école, les études secondaires ou l’âge adulte (voir la Partie 5 : Transitions).

Selon les besoins de l’enfant/du jeune et de la famille, la planification coordonnée des services peut être à l’occasion plus intensive et le cycle peut se dérouler plus rapidement.

Inactivité et/ou congé

Les familles peuvent avoir des périodes au cours desquelles elles n’ont pas beaucoup ou pas du tout besoin de planification coordonnée des services ou en arriver à un stade où elles ne désirent plus avoir accès à la planification coordonnée des services. Dans ce genre de situation, les organismes de coordination peuvent décider de classer ces plans comme étant inactifs ou envisager un congé.

Plans inactifs

Les plans peuvent être classés comme étant inactifs s’il n’y a pas un besoin immédiat pour un service et si la famille aimerait quand même avoir accès à une planification coordonnée des services ultérieurement. Les plans seront classés comme étant inactifs lorsqu’il n’est pas nécessaire de procéder à une réévaluation, à une planification active ou à un examen régulier du plan de services coordonné.

Les coordonnatrices ou coordonnateurs de la planification des services informeront les familles qu’elles pourront faire de nouveau appel à une planification intégrée des services si leurs besoins venaient à changer jusqu’à ce que le jeune ait 21 ans, s’il ne quitte pas l’école. Moyennant un consentement, l’organisme de coordination conservera les dossiers inactifs afin que les familles puissent solliciter de nouveau une planification intégrée des services, au besoin, sans devoir répéter le processus d’inscription.

• L’organisme de coordination peut adopter une approche axée sur l’encadrement avec les familles et les autres fournisseurs ainsi qu’une approche graduelle afin de diminuer le service avant de classer un plan inactif.
• Les organismes pourraient désirer communiquer avec ces familles à des étapes de transition anticipées (par exemple l’entrée à l’école, les premiers pas dans l’adolescence ou à l’école secondaire) afin de leur faire savoir qu’elles peuvent avoir de nouveau accès à une planification intégrée des services pour les aider tout au long de la transition.
• Les familles dont les plans sont inactifs ne seront pas déclarées au ministère comme étant des bénéficiaires du service.

Mise en congé

Les jeunes sont admissibles à la planification coordonnée des services jusqu’à l’âge de 18 ans, ou jusqu’à l’âge de 21 ans s’ils ne quittent pas l’école. Outre ces considérations sur l’âge, l’organisme devrait envisager de leur donner leur congé quand :

• les objectifs sont atteints et la famille, tout comme l’équipe, est convaincue qu’une planification coordonnée des services n’est plus nécessaire;
• la famille quitte la zone desservie. L’organisme offrira un aiguillage chaleureux ainsi que le plan actuel à l’organisme de coordination local dans la nouvelle zone desservie (avec le consentement de la famille). La famille ne devrait pas être réévaluée.
• on ne parvient pas à joindre la famille après quatre tentatives documentées réparties sur deux trimestres à l’aide de la meilleure méthode pour entrer en contact indiquée par celle-ci (les familles doivent veiller à ce que leurs coordonnées soient à jour dans le dossier de l’organisme tant qu’elles bénéficient du service);
• la famille demande un congé.