Introduction

En Ontario, les services d’enquête sur les décès sont assurés par le Bureau du coroner en chef (BCC) et le Service de médecine légale de l’Ontario (SMLO), qui constituent une division du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels.

Le mandat du BCC est énoncé dans la Loi sur les coroners. En vertu de la Loi et dans l’intérêt public, les coroners ont la responsabilité de mener une investigation conformément aux critères énoncés à l’article 10 de la Loi pour répondre à des questions précises sur le décès, déterminer si une enquête s’impose ou non ainsi que recueillir et analyser les renseignements sur le décès afin de prévenir d’autres décès.

La portée d’une enquête varie en fonction des circonstances du décès. Si le BCC estime que ce dernier est dû à des problèmes systémiques dont la résolution pourrait aider à prévenir d’autres décès, il peut exiger un examen spécial.

Dans les six premiers mois de 2017, cinq jeunes placés dans un établissement sont décédés. Tous avaient été pris en charge par une société d’aide à l’enfance ou une société autochtone de bien-être de l’enfance (appelées « sociétés »), et tous souffraient de problèmes de santé mentale.

Le public, les intervenants et le Bureau du coroner en chef (BCC) ont jugé qu’il y avait lieu d’étudier ces cas plus en profondeur pour déterminer s’ils étaient isolés ou s’ils s’inscrivaient dans une tendance. Pour répondre à cette question, le BCC a analysé les données disponibles afin de déterminer combien de jeunes étaient décédés dans des circonstances semblables.

Le BCC a sélectionné un groupe de 12 jeunes pris en charge par une société d’aide à l’enfance ou une société autochtone de bien-être de l’enfance, décédés dans un établissement entre le 1^er janvier 2014 et le 31 juillet 2017^{footnote 1[1]}. Tous avaient des antécédents de problèmes de santé mentale.

Une revue préliminaire des 12 cas avait mis en évidence quelques points communs. Ces problèmes avaient déjà été reconnus par les intervenants des soins en établissement, dont le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (aujourd’hui le ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires [MSESC]). Ensemble, le MSESC, l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance, l’Association of Native Child and Family Service Agencies of Ontario et Santé mentale pour enfants Ontario se sont efforcés d’élaborer et d’aider à mettre en œuvre des solutions aux problèmes les plus criants des services en établissement^{footnote 2[2]}. Le BCC a formé le Comité pour orienter l’enquête sur ces 12 décès et obtenir des recommandations visant à prévenir d’autres décès. Le Comité avait les responsabilités suivantes :

1. Étudier et évaluer le soutien et les services fournis aux 12 jeunes.
2. Déterminer les points communs entre les 12 décès et dégager des tendances.
3. Repérer tout problème ou questionnement systémique mis en évidence par l’examen des décès.
4. Déterminer la mesure dans laquelle les problèmes mis en évidence sont réglés par les activités, les lois, les règlements, les politiques, les pratiques et les plans actuels et à venir, y compris les activités décrites dans le document intitulé Des lieux sûrs et bienveillants pour les enfants et les jeunes : plan directeur de l’Ontario pour la création d’un nouveau système pour les services en établissement agréés, ainsi que les initiatives en cours dans le domaine de l’aide sociale et de la santé mentale chez les enfants.
5. Formuler des recommandations à l’intention du coroner en chef, s’il y a lieu, en proposant des interventions et des stratégies efficaces visant à prévenir de futurs décès.

L’examen ne portait que sur les services et le soutien offert aux 12 jeunes, tous décédés dans un établissement. Le Comité était autorisé à évaluer la pertinence des placements, la disponibilité des services et les problèmes de qualité et de surveillance ainsi qu’à en discuter. De plus, les examinateurs étaient autorisés à évaluer l’influence des déterminants de la santé, de la situation socio-économique et des recoupements entre les systèmes de soins sur la vie de ces jeunes.

Les services et les systèmes n’ayant pas été offerts aux 12 jeunes n’entraient pas dans le mandat du BCC; ils ont donc été exclus de l’examen.

Le BCC ne souhaitait pas réinventer la roue; il a donc demandé au Comité de donner son opinion sur la capacité des initiatives en cours à répondre aux préoccupations et à résoudre les problèmes mis en évidence. Le Comité a également passé en revue beaucoup d’autres rapports et examens pour orienter la formulation des recommandations (voir la section « Initiatives en cours »).