Résumé

Dans les six premiers mois de 2017, cinq jeunes placés dans un établissement sont décédés. Tous avaient été pris en charge par une société d’aide à l’enfance ou une société autochtone de bien-être de l’enfance (appelées « sociétés »), et tous souffraient de problèmes de santé mentale.

Le public, les intervenants et le Bureau du coroner en chef (BCC) ont jugé qu’il y avait lieu d’étudier ces cas plus en profondeur pour déterminer s’ils étaient isolés ou s’ils s’inscrivaient dans une tendance. Pour répondre à cette question, le BCC a analysé les données disponibles afin de déterminer combien de jeunes étaient décédés dans des circonstances semblables.

Le BCC a sélectionné un groupe de 12 jeunes pris en charge par une société d’aide à l’enfance ou une société autochtone de bien-être de l’enfance, décédés dans un établissement entre le 1^er janvier 2014 et le 31 juillet 2017^{footnote 1[1]}. Tous avaient des antécédents de problèmes de santé mentale.

Pour orienter l’enquête sur ces décès et obtenir des recommandations visant à prévenir d’autres occurrences, le BCC a formé le Comité d’experts pour l’examen des décès d’enfants et de jeunes placés en établissement (ci-après le « Comité »).

Le Comité avait les responsabilités suivantes :

• Étudier et évaluer le soutien et les services fournis aux 12 jeunes.
• Déterminer les points communs entre les 12 décès et dégager des tendances.
• Repérer tout problème ou questionnement systémique mis en évidence par l’examen des décès.
• Déterminer la mesure dans laquelle les problèmes mis en évidence sont réglés par les activités, les lois, les règlements, les politiques, les pratiques et les plans actuels et à venir, y compris les activités décrites dans le document intitulé Des lieux sûrs et bienveillants pour les enfants et les jeunes : plan directeur de l’Ontario pour la création d’un nouveau système pour les services en établissement agréés, ainsi que les initiatives en cours dans le domaine de l’aide sociale et de la santé mentale chez les enfants.
• Formuler des recommandations visant à prévenir d’autres décès.