Détermination de la cause et du mode de décès
Une des principales difficultés de l’examen par le CEDE5A consiste à déterminer correctement la cause et le mode de décès. Les cas les plus difficiles sont ceux où l’enfant a moins d’un an et où l’autopsie n’a révélé aucune cause de décès évidente. Malgré le travail de médecins légistes des plus qualifiés et expérimentés, il n’est pas rare que la cause du décès reste indéterminée.
En apprendre plus sur les morts subites et inattendues de nourrissons et promouvoir nos découvertes demeurent des priorités pour le système ontarien d’enquête sur les décès, tout comme les discussions régulières au sujet de l’approche d’enquête sur les décès et, particulièrement, d’autopsie lors de la mort subite et inattendue d’un nourrisson.
Le Service de médecine légale de l’Ontario (SMLO) se conforme à des lignes directrices s’appuyant sur des données scientifiques, que les médecins légistes suivent lorsqu’ils effectuent ces examens dans les unités régionales de médecine légale. Les tests complémentaires comprennent l’analyse histologique approfondie, l’évaluation microbiologique, l’analyse toxicologique et l’analyse métabolique détaillée. Des tests supplémentaires et une évaluation d’experts sont effectués au besoin, et des échantillons d’ADN sont régulièrement isolés et conservés.
Depuis quelques années, l’analyse moléculaire n’a pas été effectuée dans tous les cas de mort subite et inattendue d’un nourrisson. Elle était envisagée pour les morts inattendues de nourrissons, mais on craignait que la divulgation des résultats n’engendre des inquiétudes inutiles pour les membres survivants et futurs de la famille si l’analyse révélait des anomalies de portée inconnue par rapport au décès. On a estimé que les cliniciens sont les mieux placés, selon leur évaluation clinique des membres de la famille, pour déterminer les tests appropriés.
Le domaine de l’analyse moléculaire a profité d’avancées importantes au cours des dernières années, notamment dans le domaine des morts inattendues de nourrissons. Le système ontarien d’enquête sur les décès a continué de travailler en étroite collaboration avec des cardiologues pédiatriques et des généticiens qui possèdent un savoir-faire en évaluation des anomalies cardiaques héréditaires. La consultation de ces experts a orienté l’élaboration d’un protocole d’analyse moléculaire pour tous les cas de morts inattendues de nourrissons dont l’autopsie n’a pu déterminer la cause.
La classification des décès de nourrissons continue d’être un sujet de discussion pour le secteur des enquêtes sur les décès. Les différents systèmes d’enquête sur les décès, dont ceux des provinces et des territoires canadiens, utilisent leurs propres approches de classification de ces décès. L’utilisation de termes et de définitions uniformes est importante pour garantir la bonne compréhension et la classification efficace des morts subites et inattendues de nourrissons.
Un des changements majeurs applicables à la classification de ces décès (voir la figure 10) consiste à classer dans la catégorie des décès de cause indéterminée les cas où une enquête complète n’a donné lieu à aucune conclusion définitive. Auparavant, de nombreuses administrations chargées d’enquêter sur les décès s’étaient fiées à un document publié en 2005 par la National Association of Medical Examiners et employaient le terme souvent ambigu « mort subite inattendue ou inexpliquée du nourrisson » [Sudden Unexpected/Unexplained Death] sur le certificat de décès. Le CEDE5A n’utilise pas ce terme.
La figure 10 décrit les critères de classification de décès de nourrissons en Ontario.
Figure 10 : Classification des décès de nourrissons
| Résultats de l’autopsie | Résultats de l’enquête | Cause du décès inscrite sur le certificat de décès | Mode de décès | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | L’autopsie révèle une cause de décès évidente (p. ex. pneumonie ou blessure à la tête) qui indique un mode de décès précis. | Les résultats sont variables et peuvent révéler la cause ou le mode de décès. | La cause reflète les conclusions de l’autopsie. | Le décès est classé selon les conclusions de l’autopsie et les circonstances. |
| 2 |
Aucune cause anatomique ou toxicologique identifiée | Aucune question préoccupante n’a été soulevée pendant l’enquête complète. - Le nourrisson a été découvert en décubitus dorsal ou ventral. - Il n’y a aucune preuve évidente de facteurs de risque liés au sommeil - Le nourrisson a pu être exposé à la fumée secondaire ambiante ou dans l’utérus. |
Ia – Syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) | Mort naturelle |
| 3A | Aucune cause anatomique ou toxicologique identifiée | Des facteurs de risque liés au sommeil sont présents Il peut y avoir ou non des facteurs de risque sociaux |
Ia – Décès de mode indéterminé Ib – II – Environnement de sommeil non sécuritaire (description entre parenthèses) |
Mode indéterminé |
| 3B | Aucune cause anatomique ou toxicologique identifiéed | Le décès ne correspond pas à la définition du syndrome de mort subite du nourrisson. Il n’y a aucun facteur de risque lié au sommeil Des facteurs de risque sociaux peuvent être présents |
Ia – Décès de mode indéterminé Ib – II – |
Mode indéterminé |
| 4 | Aucune cause anatomique ou toxicologique identifiée | Résultats d’enquête : - Le diagnostic différentiel révèle la possibilité d’une blessure non accidentelle (p. ex. fracture en voie de guérison ou ecchymoses). - Un autre enfant de la famille est décédé dans des circonstances douteuses. - On a fait des découvertes toxicologiques importantes pour lesquelles il n’existe aucune explication adéquate. |
Ia- Décès de mode indéterminé Ib- II- |
Mode indéterminé |
Définition : Le syndrome de mort subite du nourrisson désigne le décès subit d’un bébé de moins d’un an qui demeure inexpliqué après une enquête approfondie, laquelle doit comprendre :
- une autopsie complète
(y compris des examens toxicologiques et du squelette complets); - un examen des circonstances du décès :
- examen du lieu du décès,
- enquête de police,
- examen des antécédents cliniques.
Le décès ne sera pas classé dans la catégorie 2 si un ou plusieurs des éléments suivants sont présents :
- absence de correspondance avec la définition du SMSN;
- présence de facteurs de risque liés au sommeil (voir description ci-dessus);
- présence de facteurs de risque sociaux (voir description ci-dessus);
- découvertes anatomiques ou toxicologiques qui n’expliquent pas la cause du décès, mais qui pourraient être le résultat de mauvais traitements, selon un diagnostic différentiel, et pour lesquelles le tuteur de l’enfant ne peut fournir d’explications ou fournit des explications non soutenues par un témoin ou non prouvées.
Le décès est classé dans la catégorie 4 dans le cas suivant :
- Le médecin légiste a fait des découvertes anatomiques ou toxicologiques qui n’expliquent pas la cause du décès, mais qui pourraient être le résultat de mauvais traitements, selon un diagnostic différentiel, et pour lesquelles le tuteur ne peut fournir d’explications ou fournit des explications non soutenues par un témoin ou non prouvées.
Notes en bas de page
- note de bas de page[*] Retour au paragraphe La catégorie 2 regroupe les décès qui correspondent à la définition du syndrome de mort subite du nourrisson.
- note de bas de page[**] Retour au paragraphe Voici quelques exemples de facteurs de risque liés au sommeil : Partager un lit avec une autre personne ou un animal (adulte, enfant, tout-petit, chat, chien, etc.); Dormir sur une surface de sommeil inadéquate pour un nourrisson (parc d’enfant ou lit de bébé non approuvé, lit d’adulte, lit d’eau, divan, porte-bébé ou siège d’auto); Dormir dans un environnement encombré (p. ex. couvertures, jouets ou tout objet pouvant causer l’asphyxie).
- note de bas de page[***] Retour au paragraphe Voici quelques exemples de facteurs de risque sociaux : Intervention précédente d’une société d’aide à l’enfance; historique abondant de problèmes de santé mentale chez les tuteurs; violence familiale; consommation d’alcool ou de drogues chez les tuteurs; résultats d’enquête inquiétants, mais non concluants (p. ex. récits contradictoires par rapport aux circonstances entourant le décès); Ces facteurs de risque ne seront pas inscrits sur le certificat de décès.