Comité d'examen des décès d'enfants de moins de cinq ans

Introduction

Le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans (CEDE5A) du Bureau du coroner en chef (BCC) se réunit au moins cinq fois par année pour étudier exhaustivement tous les cas de décès d’enfants de moins de cinq ans examinés par un coroner en Ontario. Il s’agit d’un comité multidisciplinaire composé de médecins légistes, de coroners, de détectives, d’experts sur la maltraitance des enfants et sur les services de bien-être à l’enfance, de procureurs de la Couronne, d’un spécialiste de la sécurité des produits chez Santé Canada et de cadres supérieurs du BCC. Il arrive fréquemment que d’autres personnes soient présentes pour approfondir leurs connaissances : il s’agit entre autres d’apprenants des différents niveaux de formation médicale et de détectives des services de police qui ne sont pas des membres actifs du comité. La composition du Comité est équilibrée de façon à représenter les diverses régions de l’Ontario. Il comprend aussi des membres de plusieurs services de police qui apportent une diversité sur le plan de la zone géographique, de la taille du service de police et des compétences des enquêteurs.

Portée et mandat

Le CEDE5A examine tous les décès d’enfants de moins de cinq ans qui ont fait l’objet d’une enquête par un coroner, y compris les décès néonatals potentiellement liés au comportement parental (p. ex. environnement de sommeil non sécuritaire, toxicomanie de la mère, négligence, violence familiale, etc.) ou les cas où il y avait eu intervention d’une société d’aide à l’enfance ou d’un organisme autochtone de bien-être des enfants (Société) au moment du décès. Le comité n’examine pas les décès néonatals qui surviennent avant le congé de l’hôpital lorsqu’aucune source d’inquiétude majeure n’a été notée.

Le mandat du CEDE5A est de déterminer la cause et le mode de décès de tous les cas remplissant ces critères. L’examen peut d’ailleurs donner lieu à des recommandations propres au cas visant la tenue d’une enquête approfondie, la réalisation de tests de laboratoire ou d’études pathologiques supplémentaires, le dépistage des proches, ou encore des améliorations systémiques.

Processus d’examen du CEDE5A

Les cas sont soumis au CEDE5A par les coroners régionaux principaux. Les examens de cas ne portent pas que sur les décès survenus durant les années civiles sur lesquelles porte le présent rapport annuel. En raison de leur complexité, il arrive que les enquêtes sur les décès d’enfants se prolongent, ce qui retarde l’examen de cas par le CEDE5A.

L’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans se fait selon un processus de « triage » en deux étapes, soit l’examen par l’équipe de gestion et l’examen par l’ensemble du CEDE5A.

Équipe de gestion

L’équipe de gestion examine les décès d’enfants de moins de cinq ans correspondant aux cas suivants :

• Mort naturelle découlant d’une maladie déterminée, ne soulevant aucune question (décès « entièrement naturel »; aucune préoccupation de la part des services de police ou d’aide à l’enfance);
• Mort accidentelle bien décrite, ne soulevant aucune question (p. ex. collision de véhicules motorisés, noyade);
• Homicide ou mort suspecte faisant toujours l’objet d’une enquête de police ou de procédures judiciaires au moment de l’examen.

Les cas sont reçus par l’équipe de gestion, qui en assure le suivi et le triage. L’équipe comprend le président du CEDE5A, la directrice générale ainsi que d’autres personnes, au besoin.

Ensemble du CEDE5A

L’ensemble du CEDE5A comprend des représentants des nombreuses professions énumérées ci-dessus. Il examine les décès d’enfants de moins de cinq ans correspondant aux cas suivants :

• Tout décès dont la cause demeure indéterminée après une enquête complète;
• Décès auquel un environnement de sommeil non sécuritaire peut avoir contribué;
• Possible cas de syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN);
• Mort naturelle accompagnée de signes médicaux complexes qui soulèvent de potentielles questions pathologiques ou questions pertinentes pour l’enquête pouvant influencer la détermination de la cause ou du mode de décès;
• Mort accidentelle dans des circonstances inhabituelles;
• Décès découlant d’un traumatisme crânien, mais ne constituant pas une mort accidentelle bien décrite (collision de véhicules motorisés);
• Homicide (après la fin de l’enquête et des procédures judiciaires)
• (La plupart des homicides sont examinés par l’équipe de gestion et présentés au comité avant la fin du processus judiciaire en attendant le règlement du cas dans le système de justice pénale).

Le CEDE5A procède à un examen exhaustif et détaillé des documents d’enquête des cas qui lui sont transmis, notamment :

• Résultats d’autopsie et d’analyse toxicologique et autres éléments d’enquête;
• Photos (scène et autopsie);
• Rapport d’enquête du coroner;
• Questionnaire d’enquête sur les morts subites et inattendues de nourrissons [Investigative Questionnaire for Sudden and Unexpected Deaths of Infants];
• Rapports de police et autres rapports d’enquête (p. ex. commissaire des incendies, société d’aide à l’enfance et organisme autochtone de bien-être des enfants).

La figure 6 montre qu’au cours des sept dernières années, l’ensemble du CEDE5A a examiné de 55 à 108 cas par année. Le mode de décès de la majorité des cas était « indéterminé ».

Figure 6 : Examens de l’ensemble du CEDE5A, selon le mode de décès – 2010-2017