Les décès d’enfants sont toujours tragiques et ils sont habituellement le résultat de différents facteurs contributifs. À l’occasion, l’action ou l’inaction des fournisseurs de soins (p. ex. un membre de la famille ou le système de bien-être de l’enfance) peuvent avoir joué un rôle dans les circonstances qui conduisent au décès. Le Comité d’examen des décès d’enfants (SAE) examine ces circonstances et émet des recommandations, au besoin, à l’intention du secteur des soins de santé, des systèmes de bien-être de l’enfance ou d’autres intervenants, dans le but de prévenir des décès d’enfants ou d’améliorer les services et les soins offerts aux enfants, aux jeunes et aux familles. En examinant ces cas sans chercher de coupable, nous croyons pouvoir apprendre de chacun de ces décès et améliorer la vie des enfants.

Signalements reçus par le CEDE (SAE) en 2016 et 2017

Les cas signalés au CEDE (SAE) ne sont habituellement pas examinés durant l’année civile où a lieu le décès. Chaque année, les examens du comité comprennent des décès survenus pendant plusieurs années (voir figure 24). Ce délai est attribuable à différents facteurs, notamment la complexité de l’enquête, le temps consacré à d’autres examens (p. ex.  CEDE5A), le nombre de cas et la conduite d’autres enquêtes ou procédures parallèles, y compris dans le système de justice pénale.

En 2016, conformément à la directive conjointe, les Sociétés ont signalé 121 décès d’enfants ou de jeunes au CEDE (SAE), dont 115 enfants âgés de 0 à 18 ans et 6 jeunes âgés de 19 à 21 ans, où l’enfant, le jeune ou la famille avaient reçu des services d’une Société dans les 12 mois précédant le décès. En 2017, les Sociétés ont signalé 126 décès d’enfants ou de jeunes au CEDE, dont 122 enfants âgés de 0 à 18 ans et 4 jeunes âgés de 19 à 21 ans Ces cas en sont à différentes étapes du processus d’examen du CEDE.

Figure 23A : État du dossier d’examen du CEDE sur les décès survenus en 2016 où il y a eu intervention d’une Société

La figure 23A montre l’état du dossier des 121 cas rapportés au CEDE (SAE) en 2016. De ces cas, 60 n’ont pas nécessité d’examen complet du CEDE.

Figure 23a
État Nombre de cas
Fermé Le comité de gestion du CEDE a examiné le dossier, et aucun examen complet du CEDE n’est prévu. Les circonstances entourant le décès n’ont aucun lien avec les raisons des services ou de l’intervention de la SAE. 72 (60 %)
En attente de décision Un cas peut être en attente d’une décision concernant l’examen du CEDE s’il manque des renseignements ou si d’autres enquêtes ou des procédures criminelles sont en cours. 23 (18 %)
Examen complet du CEDE à effectuer Une enquête interne a été demandée à la SAE, et le CEDE effectuera un examen complet du cas. 13 (10 %)
Examen complet du CEDE effectué Une enquête interne a été demandée à la SAE, et le CEDE a effectué un examen complet du cas. 13 (10 %)

Figure 23B : État du dossier d’examen du CEDE sur les décès survenus en 2017 où il y a eu intervention d’une Société

La figure 23B montre l’état du dossier des 126 cas rapportés au CEDE (SAE) en 2017. De ces cas, 45 % n’ont pas nécessité d’examen complet du CEDE et 36% sont en attente de décision.

Figure 23b
État Nombre de cas
Fermé Le comité de gestion du CEDE a examiné le dossier, et aucun examen complet du CEDE n’est prévu. Les circonstances entourant le décès n’ont aucun lien avec les raisons des services ou de l’intervention de la SAE. 57 (45 %)
En attente de décision Un cas peut être en attente d’une décision concernant l’examen du CEDE s’il manque des renseignements ou si d’autres enquêtes ou des procédures criminelles sont en cours. 43 (34 %)
Examen complet du CEDE à effectuer Une enquête interne a été demandée à la SAE, et le CEDE effectuera un examen complet du cas. 15 (12 %)
Examen complet du CEDE effectué Une enquête interne a été demandée à la SAE, et le CEDE a effectué un examen complet du cas. 11 (9 %)

Cas examinés par le CEDE en 2016 et 2017

En 2016, suivant le processus décrit dans l’organigramme de l’annexe A, le CEDE (SAE) s’est penché sur le cas de 32 enfants et jeunes qui avaient reçu des services d’une Société au cours des 12 mois précédant leur décès; en 2017, le nombre de décès examinés était de 13.  Un moins grand nombre de cas ont été examinés en 2017, en partie en raison du travail de préparation effectué pour un comité d’experts qui a examiné le décès de 12 jeunes gens recevant des soins à domicile, et des efforts déployés en vue de l’établissement de l’équipe d’examen et d’analyse des décès d’enfants et de jeunes.

Figure 24 : Année de décès pour les cas examinés par le CEDE en 2016 et 2017

La figure 24 montre les années de décès des cas examinés par le CEDE (SAE) en 2016 et 2017. La majorité (22) des 32 cas examinés en 2016 concernait des décès survenus en 2014 et 2015. Les années de décès allaient de 2011 à 2016. Par ailleurs, la majorité des décès examinés en 2017 étaient survenus de 2015 à 2017 et un décès était survenu en 2013.

Figure 24
Année de décès Cas examinés par le CEDE en 2016 Cas examinés par le CEDE en 2017
2011 1 0
2012 2 0
2013 3 1
2014 12 0
2015 10 4
2016 3 5
2017 s.o. 3
TOTAL 32 13

Parmi les 32 cas examinés par le CEDE en 2016, 19 portaient sur des enfants et des jeunes de sexe masculin (59 %) et 13 de sexe féminin (41 %).

Au moment de leur décès, les enfants et les jeunes étaient âgés de 5 jours à 20 ans.  

Parmi les 13 cas examinés par le CEDE en 2017, 5 portaient sur des enfants et des jeunes de sexe masculin (38 %) et 8 de sexe féminin (62 %).  

Au moment de leur décès, les enfants et les jeunes étaient âgés de 42 jours à 17 ans.  

Par le passé, un plus grand pourcentage d’examens menés par le CEDE (SAE)  portait sur des enfants de moins d’un an et des adolescents. Les figures 25A et 25B indiquent les groupes d’âge dans lesquels se situaient les cas examinés. Cela illustre qu’en 2016, environ le tiers des examens du CEDE (SAE) portaient sur des décès d’enfants de moins de cinq ans, un autre tiers sur des décès d’enfants de 10 à 14 ans et un dernier tiers sur des décès de jeunes de 15 à 18 ans, avec un faible pourcentage d’enfants de 1 à 4 ans et de 5 à 9 ans. Comme le montre la figure 25B, cela était différent pour les examens réalisés par le CEDE en 2017 où plus de la moitié des 13 examens portaient sur des jeunes de 10 à 14 ans. Cela s’explique en partie par la décision du CEDE de cesser d’examiner globalement les décès où le mode de décès était indéterminé et où un environnement de sommeil non sécuritaire figurait au nombre des facteurs en cause. La décision de cesser d’examiner ces types de décès a été prise parce que le comité a constaté que les nombreux examens réalisés ne fournissaient pas de nouveaux renseignements importants et qu’ils donnaient rarement lieu à des recommandations. 

Figure 25A : Distribution par groupes d’âge des cas examinés en 2016 par le CEDE (SAE) (n = 32)

  • La figure 25A, qui illustre la distribution par groupes d’âge des cas examinés en 2016, montre que 28 % des examens du CEDE (SAE) portaient sur des décès d’enfants de moins d’un ans, 31 % sur des enfants de 10 à 14 ans, 28 % sur des jeunes de 15 à 18 ans, 6 % sur des enfants de 5 à 9 ans et un autre 6 % sur des enfants de 1 à 4 ans.

Figure 25B : Distribution par groupes d’âge des cas examinés en 2017 par le CEDE (SAE) (n = 13)

  • La figure 25B, qui illustre la distribution par groupes d’âge des cas examinés en 2017, montre que 54 % des examens du CEDE (SAE) portaient sur des décès d’enfants de 10 à 14 ans, 31 % sur des jeunes de 15 à 18 ans et 16 % sur des enfants de moins de cinq ans.

Figure 26A : Distribution par modes de décès des examens du CEDE (SAE) en 2016 (n = 32)

  • La figure 26A illustre le mode de décès des enfants et des jeunes dont le cas a été examiné par le CEDE (SAE) en 2016. Les cas les plus nombreux examinés par le CEDE en 2016 étaient des suicides (11), des décès de mode indéterminé (7), des homicides (7), des morts accidentelles (4) et des morts naturelles (3).

Figure 26B : Distribution par modes de décès des examens du CEDE (SAE) en 2017 (n = 13)

  • La figure 26B illustre le mode de décès des enfants et des jeunes dont le cas a été examiné par le CEDE (SAE) en 2017. Dans la majorité des cas examinés en 2017, le mode de décès était le suicide, suivi de deux homicides et d’une mort accidentelle, d’une mort naturelle et d’un décès de mode indéterminé.

Des 32 décès examinés par le CEDE (SAE) en 2016 pour lesquels le mode de décès était indéterminé (n = 8),  deux cas (25 %) présentaient des facteurs contributifs liés à l’environnement de sommeil.

Des 32 enfants et jeunes dont le décès a été examiné par le CEDE (SAE) en 2016, 41 % (13) avaient un dossier ouvert auprès d’une Société au moment du décès (voir figure 27A) par comparaison à 62 % (8) en 2017 (voir figure 27B).

Des 13 enfants et jeunes qui avaient un dossier ouvert auprès d’une Société en 2016, quatre étaient aux étapes d’enquête et d’évaluation, huit faisaient l’objet d’une protection continue, un était sous protection et un autre faisait l’objet de soutien familial/lien communautaire/sans protection. Deux sujets faisaient l’objet de soins prolongés offerts par une Société, un bénéficiait de soins temporaires d’une Société dans le cadre d’un placement en famille d’accueil et deux autres recevaient des prestations du Programme SSCJ. Les trois enfants pris en charge par une Société en 2016 sont décédés de mode indéterminé (1), de suicide (1) et de mort naturelle (1).

Des huit enfants qui avaient un dossier ouvert auprès d’une Société en 2017, deux faisaient l’objet d’une entente de soins conformes aux traditions formels, un était sous ordonnance de surveillance, un était sous protection et un autre vivait de façon semi-autonome et recevait des soins prolongés d’une Société. Le mode de décès des deux jeunes qui bénéficiaient de services d’une Société au moment de leur mort était le suicide.

Figure 27A : Cas examinés par le CEDE (SAE) en 2016 – Dossiers ouverts et fermés (n = 32)

  • La figure 27A illustre que des 32 enfants et jeunes dont le décès a été examiné par le CEDE (SAE) en 2016, 41 % avaient un dossier ouvert auprès d’une Société au moment du décès, alors que 59 % d’entre eux avaient un dossier fermé.

Figure 27B : Cas examinés par le CEDE (SAE) en 2016 – Dossiers ouverts et fermés (n = 13)

  • La figure 27B illustre que des 13 enfants et jeunes dont le décès a été examiné par le CEDE (SAE) en 2017, huit (62 %) avaient un dossier ouvert auprès d’une Société au moment du décès, alors que 38 % d’entre eux avaient un dossier fermé.