Un des principaux avantages de l’examen par le CEDE (cas médicaux) est qu’il permet d’améliorer les systèmes médicaux par l’intermédiaire de recommandations non accusatrices visant la prévention d’autres décès au moyen :

  • de changements systémiques;
  • de modification des pratiques professionnelles;
  • d’une intervention en réponse aux nouvelles tendances.

Vu les critères d’aiguillage du CEDE (cas médicaux), il arrive souvent que le comité transmette des recommandations aux établissements de soins de santé. L’expertise collective du comité permet de fournir des rapports complets qui peuvent aider les établissements à mettre en place des processus d’examen de la qualité des soins. Les constatations et les recommandations dans les rapports donnent la possibilité aux établissements de voir les possibilités d’amélioration des processus et des politiques internes afin d’éviter de tels dénouements à l’avenir.

En 2016, les neuf examens ont donné lieu à 18 recommandations. Un cas n’a donné lieu à aucune recommandation.

En 2017, les cinq examens ont donné lieu à 12 recommandations. Un cas n’a donné lieu à aucune recommandation.  

Résumé des recommandations de 2016 et 2017 du CEDE (cas médicaux)

Les recommandations issues des examens menés par le CEDE (cas médicaux) en 2016 et 2017 portaient sur les thèmes suivants et étaient destinées aux organismes nommés ci-dessous :

Organismes auxquels on a demandé de répondre aux recommandations Thème visé par la recommandation Nombre d’examen ayant mis le thème en évidence en 2016 Nombre d’examens ayant mis le thème en évidence en 2017
Établissements de soins de santé Professionnels de la santé Qualité des soins 7 4
Établissements de soins de santé Professionnels de la santé Diagnostic différentiel 1 1
Établissements de soins de santé Communication 0 2
Établissements de soins de santé Documentation 2 1
Établissements de soins de santé Transport 1 1

Certains cas ont donné lieu à de multiples recommandations portant sur différents thèmes.  

Thèmes cernés pendant les examens de cas médicaux

Des thèmes sont souvent mis en évidence dans les examens de cas individuels, mais des tendances émergent parfois lorsque des situations semblables sont observées dans d’autres examens. Au fil du temps, le CEDE (cas médicaux) a repéré et compilé un certain nombre de thèmes récurrents dans l’examen des décès d’enfants. L’avantage de l’approche thématique est que les thèmes récurrents peuvent devenir des agents de changement systémique. En effet, au cours des dernières années, de nombreuses initiatives issues des recommandations du CEDE (cas médicaux) ont permis l’amélioration des soins pédiatriques en Ontario.

Principaux thèmes associés aux examens de cas de 2016 et 2017

Les cas examinés par le CEDE (cas médicaux) en 2016 et en 2017 ont été associés à quatre grands thèmes; certains de ces cas touchaient plus d’un thème.

Bien que ces thèmes concordent avec les constatations antérieures, l’évaluation des tendances émergentes a permis de définir des cibles précises de recommandations de nature systémique plutôt que de simplement considérer les cas individuels. Voici les thèmes récurrents ainsi que les problèmes connexes :

Traitement – Qualité des soins

Les problèmes suivants liés au traitement ou à la qualité des soins ont été mis en évidence :

  • Procédures et protocoles en salle d’urgence;
  • Reconnaissance, évaluation et prise en charge d’enfants à risque élevé gravement malades;
  • Prise en charge des voies respiratoires chez un enfant ayant souffert d’affections pulmonaires graves;
  • Évaluation et soins d’un enfant pendant son admission à l’unité des soins pédiatriques intensifs;
  • Importance de la prise en compte de la culture pour assurer des interactions efficaces et éclairées entre les professionnels de la santé et les familles;  
  • Mise en place de protocoles visant à  éclaircir et à distinguer les discussions sur les soins cliniques, comme le retrait du maintien des fonctions vitales, le consentement au don d’organes et de tissus;  
  • Précisions au sujet de la supervision du personnel en chirurgie, en néonatologie et en radiologie;
  • Soutien inotrope et administration de liquides pendant les soins des nourrissons présentant un choc cardiogène;
  • Protocoles et lignes directrices pour tous les médecins responsables de la surveillance et de la supervision des étudiants en médecine;
  • Politiques visant à assurer le respect des recommandations émises pour les enfants, en particulier ceux qui sont à risque élevé (incluant la réaction aux rendez-vous suivi manqués);
  • Planification des congés hospitaliers dans le cas d’enfants à risque élevé retournant dans des communautés isolées ou éloignées.

Diagnostic différentiel

Les problèmes suivants liés au diagnostic différentiel ont été identifiés :

  • Mode de détermination de la gravité d’une maladie visant à orienter la prise de décisions;  
  •   Évaluation et prise en charge de nourrissons et de nouveau-nés, en particulier en présence de fièvre;
  •   Détection d’une cardiopathie congénitale au moyen de l’examen échographique du fœtus;   
  •   Gestion d’un tube de gastrostomie chez les prématurés;  
  •   Mode de priorisation de l’admission en chirurgie quand un enfant est hospitalisé avec une prise en charge médicale maximale.

Documentation

Les problèmes relatifs à la documentation qui ont été mis en évidence comprenaient entre autres :

  • Importance de prendre et de consigner tous les signes vitaux;
  • Politiques et procédures pour répertorier et documenter les appels téléphoniques au patient et à la famille;  
  • Examen des politiques et procédures ayant trait à la documentation et à la conservation des dossiers de patients;  
  • Partage des politiques et procédures entre les établissements de soins de santé et les services d’aide à l’enfance et à la famille concernés.

Transport/Transfert

Les problèmes liés au transport et au transfert incluaient ceux qui suivent :

  • Établissement d’un plan pour faciliter le transfert en l’absence d’une équipe de transport locale;
  • Difficultés associées au transport d’enfants gravement malades;  
  • Transport d’enfants et de nouveau-nés vers des communautés éloignées;  
  • Approche de la prise de décisions dans l’établissement du plan de transfert d’un patient.